内科临床病历?
主 诉:全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断:
血小板减少查因
这是范文:
主 诉:全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断:
血小板减少查因
临床路径病历书写范文
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记...
内科临床病历?
消化内科病历 入院记录 ⅩⅩⅩ,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。...
一份完整的病历包括哪些内容
内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。法律依据:《国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知 》第二条 病历是指医务...
什么叫病历
病历:包括诊断证,是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历,病例与病案三者之间的区别?
1、病历(病案):主要是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2、病例:用于疾病统计的计算单位,对某人所患过的某种疾病举明实例。二、作用不同:1、病历(病案):既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。2、病例:主要用于...
怎么写病历
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式:×科、×...
呼吸科病历书写范文模板
有新病人时,老师会认真修正我所写的病历,第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路,这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多,有气胸、胸腔积液、哮喘、肺炎等,通过书写病历和体格检查,对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在呼吸科感到比较遗憾的是,当时没有提出来去肺功能实验...
妇科病例怎么写
问题一:跪求一妇科病历范文 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因宫内妊娠33+5周,反复无痛性 *** 出血2个月于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点:1,已婚未产育龄女性,反复无痛性 *** 出血.2,患者平素月经规律,7\/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+...
内科大病历包括什么
这是范文:主 诉:全身皮肤散在瘀点2天。现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,...
病历是什么意思
病历的作用主要在以下几个方面:1、医疗:病历记录了病人疾病发生、发展、整个诊治过程、治疗结果。可以作为对医务人员诊治水平评估的依据。也是病人再次住院治疗时诊治的重要参考资料。2、科研和临床论文写作:病历是从事临床研究的主要资料来源,在对大量相同疾病的发生、发展、诊治过程、治疗效果的研究中寻找...
标狱散结: 口腔内科病历的基本内容和书写要求有:(1) 一般内容:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、 住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等.(2) 主诉:记录...
清镇市17569935722: 怎样书写中医内科住院病历 - ?
标狱散结: 中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料.历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载.继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容.但是,由于缺乏统一的...
清镇市17569935722: 内科病案分析,急患者男性,70岁,因慢性咳嗽十年,下肢间断水肿一 ?
标狱散结: 医疗诊断:慢性支气管肺炎并发症:慢性阻塞性肺病、肺性脑病、自发性气胸等氧疗:对于呼吸困难者伴低氧血症,低流量,低浓度1~2L/min.氧疗时间每天不少于15H睡眠过程中不可间断.依据:口唇发紫缺氧表现,低氧血症PaO2
清镇市17569935722: 临床门诊病历书写 - ?
标狱散结: 问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯...
清镇市17569935722: 内科临床病例分析,帮忙?
标狱散结: 身体各指正表明都是衰竭症状,尤为心脏反应,心脏复苏只是恢复功能,并不是病情好转,医嘱绝对卧床,没有动作的情形下还保不准心脏骤停,进食只会增加心脏负担,不吃不喝没有营养维持生命,这些不是医院的错,是现在医疗治病救不了命的体现,哪个医院都不愿意死亡数字在本医院上升
清镇市17569935722: 求中医门诊病历范文一份? ?
标狱散结: 住 院 病 历 姓名:张** 性别:女来源:考试大 年龄:36岁 民族:汉族 婚况:已婚 职业:工人 入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日 主述:尿频尿急尿...
清镇市17569935722: 病史:慢性浅表性胃炎症状:左侧肋骨以下 - 内科 - 复禾健康?
标狱散结: 1、病人信息的采集必须准确无误.病人的基本信息将在患者历次住院甚至全市各医院历次就诊时进行查询、使用,病人住院时首次采集的病史及体格检查结果,各种辅助检查结果,诊断将在住院期间多次被引用或导入,一旦初期信...
清镇市17569935722: 丙级病历的判定标准是什么 ?
标狱散结: (1)85分以上为甲级病历,70~84分为乙级病历,70分以下为丙级病历. (2)有下列情况之一,即为丙级病历:①无病程记录.②手术病员病历,无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明).③死亡病人病历无死亡记录.④因病历记载有误而导致严重医疗差错.