大病历书写标准模板——实习生必备！
姓名：【待填】 性别：【待填】 年龄：【待填】 住院号：【待填】
性别：【待填】 工作单位：【待填】
年龄：【待填】 住址：【待填】
民族：【待填】 入院时间：【精确到分，格式：2016-02-22 10:30】
婚姻：【待填】 病历采写时间：【待填】
籍贯：【待填】 病史陈述者：【待填】 可靠程度：【待填】 联系电话：【待填】
主诉（20字左右）：【待填】
现病史：详细描述症状、持续时间、诱因、治疗反应等，包括鉴别诊断和伴随症状。避免使用英文缩写，清晰描述检查结果和改变。
既往史：记录患者健康状况，包括疾病史、药物过敏史等，注明相关病史的持续时间。
系统回顾：分别检查呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌、神经精神、肌肉骨骼等系统，无相关疾病史或症状。
个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史等需详细记录，包括生活习惯、遗传病史等。
体格检查：包括生命体征、皮肤黏膜、淋巴结、头部五官、胸部、心脏、腹部、肛门直肠、脊柱四肢和神经系统检查，确保各项指标正常。
实验室及器械检查：包括既往的外院检查结果，如有异常，需详细列出。
病历摘要：总结患者的主要问题，体格检查结果，初步诊断和必要的医学术语。
医师签名：【待填】 / 【待填】
病例书写-现病史模板详解
【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于（时间）在xx医院就诊，行xx检查，示xx（检查结果），xx药物治疗（有无遵医嘱），疗效一般（症状未缓解）。【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊\/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、...
助理实践考试之病历书写(不错的病历历模板)
1.生命体征 体温（T）（C）、脉率（P）（次\/min）、呼吸频率（R）（次\/min）、血压（BP）（kPa ）。2. 一般情况 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡...
大病历书写标准模板——实习生必备!
姓名：【待填】 性别：【待填】 年龄：【待填】 住院号：【待填】性别：【待填】 工作单位：【待填】年龄：【待填】 住址：【待填】民族：【待填】 入院时间：【精确到分，格式：2016-02-22 10:30】婚姻：【待填】 病历采写时间：【待填】籍贯：【待填】 病史陈述者：【待填】 可靠程度...
病历中月经史格式怎么书写
绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。例：巴林左旗医院 姓名:XXXX科室:肾移植科床号:XXXX病案号:XXXX肝胆外科病历示例 入院记录 姓名:陈某某职业:性别:出生地:年龄:35岁入院时间:婚姻:已婚记录时间:民族:汉病史陈述者:病史 主诉:进行性皮肤...
电子病历系统模板格式
主诉、现病史"等关键信息。使用表格布局，如四列六行，使用Word的自动套用格式，列宽要适中，以便输入详细内容。主诉、现病史等项目应按照病历书写顺序排列在模板中，确保逻辑清晰。通过以上设计，电子病历模板既符合《医疗护理技术操作常规》的要求，又能方便医护人员快速、准确地记录和查看患者信息。
甲流门诊病历怎么写
包括以下内容：1、主诉：患者主要症状是什么，如发热、咳嗽、乏力等。2、现病史：详细描述患者的病程，包括症状出现时间、发展过程、治疗情况等。3、既往史：询问患者是否有其他疾病或手术史等。4、个人史：询问患者是否有过敏史、吸烟、饮酒史等。5、实验室检查结果：包括体温、呼吸频率、心率、血压、白...
胸外科病历书写模板范文
胸外科病历书写模板范文根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：一、病历归档 1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，，遇节假日顺延。2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作...
病历书写:总论!(参考模板)
12. 节欲与健康、事业的平衡，以及积德行善与命运转变的紧密关联，都在这些病历记录中得到了深刻的体现。13. 总的来说，病历书写不仅是医学技术的体现，更是一种人文关怀，是对患者生命历程的尊重与见证。14. 让我们牢记，每一份病历都是一个生命故事的开始，也是医学精神的体现。
住院大病历书写规范模板范文
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的\\'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护...
自闭症病历书写模板
性别：女 年龄：5岁 出生地：吉林长春 儿童自闭症典型病例 陈琼，女，5岁 2008年5月6日初诊。初诊：患儿足月顺产出生后无特殊疾病史。在吉林省人民医院诊为“自闭症”，经治疗无效，遂来我中心求治。表情呆滞，反应迟钝，不愿交际，交流时眼不视人，目光回避，注意力差，理解力差，学言语迟，喜欢...
夫强朱砂： 1、病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录.2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.5、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.6、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.7、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名.
万安县18955341239： 大病历的现病史要怎么写? ？
夫强朱砂： 现病史是病史中的主体部分.围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况.其内容主要包括:(1)起病时间、...
万安县18955341239： 怎么写病历!!书写病历的格式!! - ？
夫强朱砂： 门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写.病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写.X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等...
万安县18955341239： 我在骨科实习!怎么写医嘱?还有怎么写病例?还有大病例怎么写? - ？
夫强朱砂： 朋友,我是外科医生.医嘱,是医生对病人的治疗方案的体现,你在实习,应该听从带教老师的,按他的口述来下,你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上;你现在的任务,就是要写大病历,我想,你的诊断学基础课上,老师已...
万安县18955341239： 怎样书写中医内科住院病历 - ？
夫强朱砂： 中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料.历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载.继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容.但是,由于缺乏统一的...
万安县18955341239： 临床医生完整病历的写法个格式要求临床医生的完整病历的写法个格式要 ？
夫强朱砂： 住院病历(一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为...
万安县18955341239： 正规的病历该怎样写 - ？
夫强朱砂： 病历书写基本规范nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;第一章nbsp;基本要求nbsp;第一条nbsp;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.nbsp;第二条病历书写是...
万安县18955341239： 病历书写有什么要求 - ？
夫强朱砂： 病历书写有什么要求1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.3、病历书...
万安县18955341239： 支气管哮喘病历书写模板(支气管哮喘病历) ？
夫强朱砂： 1、现病史:发作时间,有无诱因,发作性质,症状,伴随症状,持续时间,自行缓解或者用药缓解,缓解后情况既往史:有无病史,多少年,每次发作特点,如何治疗比如:1小时受凉后出现气短,以呼气困难为主,伴有大汗淋漓,使用舒利迭后症状稍好转,先仍感气短,以呼气时为著.2、发病以来,伴……不伴……既往有支气管哮喘病史5年,每受凉后或情绪激动发作,未正规治疗,发作时自用舒利迭吸入有什么不好的地方,请指正.
万安县18955341239： 实习生的病历怎么写? - ？
夫强朱砂： 选择带队医生的一个病人按格式书写即可
