病例书写-现病史模板详解
病例书写主要从身体症状、疑似原因、病情发展和演变、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等几个方面来写。下面将具体详解现病史模版。
现病史书写：
患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素、体位关系），病情发展与演变，伴xx（伴随症状及其特点）。有xx，无xx、xx（有鉴别意义的阴性症状）。
【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于（时间）在xx医院就诊，行xx检查，示xx（检查结果），xx药物治疗（有无遵医嘱），疗效一般（症状未缓解）。【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。
备注：
1、时间需用阿拉伯数字，如：3天、2年。
2、症状按照从头到脚的顺序，最多3个一起写，比如：无反酸、烧心、嗳气，建议同类型的放到一起。
3、患者自己描述的检查、手术、结果等需用“”（既往史里也是这样）。
4、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。
5、现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。
6、诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。打括号和不打括号我都见过，个人习惯打括号。
7、现病史书写里，个人认为可能会遇到最大的困难是【症状特点的描述】，因为写着写着发现自己这个忘记问了，那个忘记问了，有鉴别意义的症状也容易忘记问。
8、现病史是围绕主诉展开的，没什么关系的不用放上来，比如高血压那些（注意：要是有关系，高血压也要放上来）。
现病史书写举例：
主诉：便血、呕血3天
现病史：患者于3天前疑似因发热服用布洛芬出现便血，暗红色，稀烂便，1天5次，每次约200ml，中途呕血1次，鲜红色，血中有胃内容物，约300ml，伴肚脐上方腹胀。患者面色苍白，有头晕、乏力、口渴，有心悸、反酸，尿量减少。无口腔溃疡、头痛、意识不清，无咳嗽、咳痰、气促，无胸闷、胸痛，无烧心、嗳气、里急后重。
患者为求进一步诊治，于1天前来我院急诊就诊，行“血常规”，示“Hb 103g/L”，拟“消化道出血”收入我科。患者自起病以来，胃纳、精神差，睡眠可，大小便如上所述，体重体力无明显变化。
病史纪录包括什么?
推荐于2017-12-15 09:22:53 最佳答案 2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、 本回答由网友推荐 举报| 答案纠错 | 评论 0 0 16308990 采纳率:27% 擅长: 暂未定制 ...
现病史怎么写模板
现病史书写：患者于(时间)前无明显诱因(疑似因xx)出现(症状)，症状特点描述(部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素、体位关系)，病情发展与演变，伴xx(伴随症状及其特点)。有xx，无xx、xx(有鉴别意义的阴性症状)。【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于(时间)在xx医院就诊，行xx检查，示...
现病史怎么写 模板
现病史基本模版：患者年（月、天、小时）前因（或不明原因）突然（逐渐）出现（主要症状，详细描述），伴有，不伴无；年（月、天、小时）前又出现无。曾到医院（诊所、药店）就医,做检查，诊断为“”，用“”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“”收入院。患病以来，...
我国为什么如此重视电子病历?
提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间用于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整...
我们国家为什么如此重视电子病历?
②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。 [编辑本段]使用注意事项 (1) 必须做好系统数据初始设定工作 (2) 严格安全管理 (3) 严密组织数据切换 (4) 保证相互之间的组织协调 (5) 加强医务人员保密安全教育 (6) 严格医嘱查对制度 (7) 电子病...
求一个库存决策管理模块(PHP)的
②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。[编辑本段]使用注意事项 (1) 必须做好系统数据初始设定工作 (2) 严格安全管理 (3) 严密组织数据切换 (4) 保证相互之间的组织协调 (5) 加强医务人员保密安全教育 (6) 严格医嘱查对制度 (7) 电子病...
作业 有关 《管理信息系统》 急!!
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爱新觉罗物神衰： 现病史是病史中的主体部分.围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况.其内容主要包括:(1)起病时间、...
山海关区18824413912： 现病史病例该怎么写 - ？
爱新觉罗物神衰： 也就是你所说的这些东西呀!只是要你综合一下,详细的用文字写出来就可以了!例如:王某,男,现年50岁,2天前头晕、头痛加重一天!伴随恶心、呕吐!当地诊所给于对证治疗,效果不佳,随收入院治疗!然后根据主诉再详细一些就行了!
山海关区18824413912： 病史采集要怎么写才是正规的 啊,,,,,,是按住院病例的格式,还是直接写现病史和相关病史呢,速救! - ？
爱新觉罗物神衰： 一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检...
山海关区18824413912： 首次病程记录书写示例 - ？
爱新觉罗物神衰： 病历书写及病程记录书写范例 病例1 入院记录 住院号:200552 姓名:李旺锋 性别: 女 年龄 8个月 民族: 汉 籍贯:湖南 住址:广州昌岗路怀德大街13号 电话:00000 入院日期:2003年1月1日 病历申述者:病儿母亲 病理可靠度:可靠代主诉...
山海关区18824413912： 完整病例怎么写 - ？
爱新觉罗物神衰： 擦 病例和长的1入院记录2查房记录3出院记录
山海关区18824413912： 急性胃肠炎病历怎么写 - ？
爱新觉罗物神衰： 主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间 现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻,呕吐物性质(一般为胃内容物),每次呕吐量约XXvml,腹痛为(阵发性,持续性,钝痛等...
山海关区18824413912： 怎么写病历!!书写病历的格式!! - ？
爱新觉罗物神衰： 门诊病历 (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写.病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写.X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写. (2)初诊病人病历中应含“五有一...
山海关区18824413912： 完整病历的书写 - ？
爱新觉罗物神衰： 不能写入. 现病史是指就本次疾病发生的入院前情况,如果是转院的病人,现病史中可以写入在外院治疗用药的情况 入院后的实验室诊断或者是其他检查结果应写在专门的辅助检查里,如果是入院记录,就应该是在入院查体后面,入院诊断前面,另起一段写入“院外”和“本院”的检查结果.
山海关区18824413912： 如何书写肺炎病例 - ？
爱新觉罗物神衰： 现病史:发病时间、诱因、症状、伴随症状、诊治经过、诊治效果、目前情况、一般情况,按这个顺序就OK了.
山海关区18824413912： 如何正确书写病历书 - ？
爱新觉罗物神衰： 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征...
