胸外科病历书写模板范文
根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：
一、病历归档
1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，，遇节假日顺延。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、病历归档时间：每日下午。
4、病案室按照出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定
1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
三、病历复印
1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。
2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。
3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。
外科护理病历书写范文模板
回顾一年来神经外科的护理工作，主要表现在一下几个方面 一、思想政治方面 积极参加医院组织的各项活动及临时指性指令任务。在学习科学实践发展观的活动中，真正做到认真学习，深刻领会，准确把握科学实践发展观的深刻内涵和精神实质，并紧密联系科室实际，深入思考目前工作中急需改进、急需创新的地方，把为病人...
外科ICU完整病历范文
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称...
我要一份完整的外科护理病历范本
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理...
普外科门诊病历书写范文
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第八条 上级医务人员有审查...
外科整体护理病历范文
今年的护理工作重点落实核心制度，施行优质护理服务病房，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新管理模式，不断提高患者满意度。并配合医院完成创建“三乙”达标工作，特制定20___年外科护理工作计划如下：一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险...
助理实践考试之病历书写(不错的病历历模板)
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示...
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为了掌握各项制度，提高护士的应急能力，科室组织学习了病区管理制度、危急值报告制度、医疗废物的处理、低血容量性休克的急救流程，进行心肺复苏、简易呼吸囊使用理论及操作，微量泵使用的培训与考核，心电监护理论操作考核等等。2、今年科内注重新进人员的培训，对她们进行各项护理规章制度、职责、护理病历书...
外科住院病历范文
如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不...
口腔颌面外科肿瘤病例范文
我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面...
病历中月经史格式怎么书写
绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。例：巴林左旗医院 姓名:XXXX科室:肾移植科床号:XXXX病案号:XXXX肝胆外科病历示例 入院记录 姓名:陈某某职业:性别:出生地:年龄:35岁入院时间:婚姻:已婚记录时间:民族:汉病史陈述者:病史 主诉:进行性皮肤...
殳竿布瑞： 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历.书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语. ...
沙雅县18656945685： 外科病例怎么写,我要详细具体的解答 ？
殳竿布瑞： 病例摘要:男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次...
沙雅县18656945685： 胸外科的典型病例 - ？
殳竿布瑞： 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者.该患者为80岁老年男性,入院时食管癌术后残胃瘘10天,一般状况极差,高热40度,严重营养不良,胸部刀口全部裂开,深至肋骨.胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况,认为残胃瘘可能出...
沙雅县18656945685： 病例书写规范 - ？
殳竿布瑞： 姓名,性别,年龄,婚姻,职业,籍贯,民族,住址,入院日期,记录日期等
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殳竿布瑞： 给你范文,你看看中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈...
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殳竿布瑞： 你看一下这个,说的很详细:病历书写基本规范2010版解读-山东医学科学院第三附属医院 http://bbs.hc3i.cn/thread-29499-1-1.html
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殳竿布瑞： 给你做个范文吧 格式如下病历书写: 姓名:某某 性别: 年龄: 职业: 初诊时间(日期) 主诉:左上后牙剧烈疼痛4天 现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射 到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊 既往史:2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其他不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史. 检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(—),松动无,冷(+++).刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常. 诊断:⊥6急性牙髓炎 治疗计划:⊥6根管治疗 处置:1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放2,2日复诊.
沙雅县18656945685： 有没有写好的冠心病病例例文 - ？
殳竿布瑞： 病历概要要不?完整病历太长了. 患者男性,63岁,退休干部.主 诉:反复胸部剧痛6年,突然发作伴神志不清2小时.现病史:患者于6年来反复出现前胸部剧烈疼痛,伴胸部紧迫感,发作时伴出汗、心跳,同时出现左肩及左上肢疼痛,每次...
沙雅县18656945685： “酷奇”的英语怎么写(拼)?不是“古奇”. - ？
殳竿布瑞： 你问的是Gucci么,这是世界知名的意大利时装品牌,Gucci除时装外也经营皮包、皮鞋、手表、家饰品、宠物用品、丝巾、领带、皮带、香水等. 另外,coolking koolking 也都可以翻译成 酷奇 的,没有硬性的规定.
