重大疾病保险的保险规范

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》什么时候颁布的~

2007年颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
但是2020年3月31日，中国保险行业协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（简称《规范修订版》），对于重疾险的疾病定义做出了最新的规范和要求。
01 重疾新规的变化这次发布的虽然还只是征求意见稿，但已经可以看到有重大的变化！我们抢先来看一看，主要的变化在哪里。
变化一：25种重疾拓展至28种重疾和3种轻症。
本次意见稿在原有25种重大疾病的基础上新增了3种重疾，分别为：
〡 严重慢性呼吸功能衰竭
〡 严重克罗恩病
〡 严重溃疡性结肠炎
同时，对核心的3种重疾进行了科学分级，按照临床的表现分为严重和轻度。
首次引入轻度疾病定义，新增3种轻症疾病，分别为：
〡 轻度恶性肿瘤
〡 较轻急性心肌梗死
〡 轻度脑中风后遗症
为了让大家更直观的了解到底有哪些重大疾病，奶爸整理了以下重大疾病修订前后对比表：

（重大疾病列表修订前后对比）
红字为调整部分。
变化二：限定轻症保额不高于重疾保额的20%

《规范修订版》首次引入轻度疾病定义，之前保监会从未对轻症有过任何定义，此次新增了3种轻症，分别是“轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症”。
这就意味着，一旦保险公司设置了“轻症”保障，就一定要涵盖这3种。
同时要求，这三种轻度疾病的保险金额，有最高限制，不能超过所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。
需要注意一下，是《规范修订版中》新增的3种轻症赔付不得高于20%，并不是所有的轻症。不要搞错重点哦~
这三种轻症，都属于高发轻症，按照之前的保险产品，轻症理赔甚至可以高达45%并且递增赔付。
一旦设定理赔额不得高于20%，可想而知，消费者的损失是极大的。
以“轻度脑中风后遗症”给大家举例：

（不严重脑中风后遗症定义对比）
红字为调整部分。
我们可以看到，钢铁战士的定义，跟新版的比，区别不大。
但新版按轻症赔，赔20%。而钢铁战士是按中症赔，赔60%保额。
即使是轻度脑中风后遗症，因为自主生活能力部分丧失，还是需要家人来协助生活。
只赔20%，明显不足以弥补疾病给家庭带来的经济损失。
整体来看，对保险公司的好处更大，能拉低理赔的成本。
对普通消费者而言，不算利好。
02 《规范修订版》会对重疾险有哪些影响？有小伙伴会提问：“新规出台后，以前买的重疾险怎么办？也会跟着变化吗？”
保险行业协会在《规范修订版》里明确了这点：“本次修订不影响正式发布之日前已承保的重疾险合同。”
也就是说，旧版重疾险继续按照原有规定的保障进行理赔。
比如刚刚提到的“甲状腺癌”，不论早期还是晚期，都按重疾进行赔付。
而中症方面，在《规范修订版》中暂无提及，保险公司还是可以自主调整的。
那么，重疾险在价格上是否会因新规而降价？
奶爸有整理重疾险的价格表，可以看看：《重大疾病保险价格表，哪款重疾险最便宜》
其实，目前很多保险公司（尤其是中小型公司）开发的重疾险价格已经很低，正处于“打价格战”的状态。
保障接近的产品，保费仅几百块之差。而后新出的产品，也很难再降低价格去进行竞争，更多的比拼都放在了产品的保障责任上。
所以大家还是不要把注意力放在价格因素上，买保险最重要的还是要看保障，适合自身需求的才是最好的。
资料来源：奶爸保

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重大疾病保险的疾病定义使用规范》4月3日发布金融界网站4月3日讯我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），日前已由中国保险行业协会制定出台并下达相关保险公司。根据要求，8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同必须符合《规范》，而《规范》生效前已经签订的重大疾病保险合同（俗称“老保单”），保险公司要做好相关服务工作。根据《规范》，保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”六种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择使用，但合同中涉及到的疾病名称和疾病定义，必须使用标准定义。另外，《规范》还列出了包括“被保险人服用、吸食或注射毒品”、“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”、“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”等8类行为作为除外责任。但《规范》特别强调，保险公司在合同中列出的除外责任不能超出这一范围。

为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）。
为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。
根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。 2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。
2.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。
2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。
3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。
3.1.1 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 （1）原位癌；
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
3.1.3 脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系 统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主 生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
3.1.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
3.1.7 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.1.8 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
3.1.9 良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实 ，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
3.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神 经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
3.1.13 双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
注：如果保险公司仅承担被保险人 在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.14 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的 保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.15 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
3.1.16 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
3.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁 共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责 任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.18 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描 （PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
3.1.19 严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年 龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.20 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
3.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
3.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
注：如果保险公司仅承担被保险人 在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.23 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被 保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞<1%；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
3.1.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。 因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：
3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
3.2.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保险人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
3.2.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染；
3.2.8 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 3.3.1 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
3.3.5 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
3.3.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。 在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。
4.1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
4.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术
4.7 多个肢体缺失——完全性断离
4.8 急性或亚急性重症肝炎
4.9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 双耳失聪——永久不可逆
注：如果 保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.14 双目失明——永久不可逆
注：如果保险 公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.15 瘫痪——永久完全
4.16 心脏瓣膜手术——须开胸手术
4.17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
注：如果 保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍
4.19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前 的保障责任，须在副标题中注明。
4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%
4.21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之 前的保障责任，须在副标题中注明。
4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果保险公司仅承担被保险人在某 年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.24 重型再生障碍性贫血
4.25 主动脉手术——须开胸或开腹手术 5.1 中国保险行业协会建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。
5.2 本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。
5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。

我国是世界上第四个制定并使用统一重疾险定义的国家，同时也制定了重大疾病保险的疾病定义使用规范。专家指出，此举将利于消费者投保时货比三家，根据自身的年龄及需求，在林林总总的重疾险产品中做出适合自身需要的选择，有利于避免营销误导；在发生重大疾病后，可使投保者得到合理赔偿，减少理赔纠纷。另一方面，也有利于我国自行积累重疾险的经验数据，促进健康保险产品的自主创新。

重大疾病保险的疾病定义使用规范一：根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。

重大疾病保险的疾病定义使用规范二：重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。

重大疾病保险的疾病定义使用规范三：保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。

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产品参考资料：重大疾病保险产品

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