经皮内固定结合外固定支架治疗垂直不稳定骨盆骨折

~ 摘要：目的 探讨内固定结合外固定治疗垂直不稳定骨盆骨折的疗效。方法 采用经皮中空螺钉固定骶髂关节联合外固定支架固定治疗15例患者。结果 15例均获随访，时间3～32个月，骨折均愈合。Matta影像学评分：优10例，中5例。按照Majeed的疗效评定标准：优9例，良5例，可1例。结论 经皮中空螺钉固定骶髂关节联合外固定支架固定垂直不稳定骨盆骨折创伤小，可以即刻有效恢复骨盆的稳定性。
关键词：骨折骨盆，微创，骶髂螺钉，外固定支架
Surgical treatment of unstable pelvic fractures with percutaneous internal fixation combined with external fixation. WU Xiao-san,SHAO Song,LIU Xing-guo（Section Ⅲ，Dept of Orthopaedics，Lu’an Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Lu’an，Anhui 237000，China）
Abstract：objective To discuss the clinical outcomes of minimally invasive internal fixation combined with external fixation in treatment of vertically unstable pelvic fractures.Methods From May 2005 to August 2011,15 patients with a vertically unstable pelvic fracture were treated with minimally invasive percutaneous hollow screw fixation of the sacroiliac joint combined with external fixation. Results All patients were foIlowed up 3-32months after surgery.After being evaluated by the Matta scale,the outcomes of reduation were excellent in 10 case,good in 5. Accoding to Majeed functional scoring，9 patients were excellent，5 good and 1 normal．Conclusions In the management of vertically unstable pelvic fracture，a stable pelvis can be reconstructed by minimally invasive internal fixation combined with external fixation．
Key words：pelvic fractures；Minimally invasive；Sacroiliac screw；external fixation．
垂直不稳定型是骨盆骨折最严重的一种类型，其常合并有严重的出血、休克、腹腔重要脏器损伤。保守治疗常遗留骨盆区疼痛、双下肢不等长、骨折不愈合或畸形愈合等并发症[1]。2005年5月～2011年8月我科采用经皮中空螺钉固定骶髂关节联合外固定支架固定垂直不稳定骨盆骨折15例，取得较好的临床效果，报道如下。
1、材料与方法
1.1病例资料 本组15例患者，男9例，女6例，年龄32～58岁。合并损伤：早期创伤性休克10例，颅脑损伤4例（蛛网膜下腔出血2例、脑挫裂伤1例、硬膜外积液1例）；多发性肋骨骨折、血气胸伴肺挫伤3例；腹部闭合性损伤2例（脾破裂1例、肝包膜下出血1例）；脊柱压缩性骨折2例；四肢骨折脱位8例。骨折按Tile分类：C1型8例， C2型2例，C3型5例。其中前环损伤主要表现为耻骨联合分离6例，耻骨联合绞索2例，耻骨上下支双骨折5例，Tile骨折2例；后环损伤为骶髂关节骨折脱位4例，骶骨骨折11例；其中有5例发生髋臼粉碎性骨折。伤后至手术时间7～10d。
1.2术前准备 快速输液，积极准备输血，留置导尿，必要时行诊断性腹腔穿刺或胸腔闭式引流，休克纠正后行影像学检查。常规摄骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正侧位X线片，CT扫描及三维重建确定骨盆骨折类型。患侧肢体常规行股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/6~1/4，一般牵引7~9d，经影像学检查证实垂直移位完全复位或基本复位后行手术治疗。骨盆兜适量悬吊。
1.3手术方法 气管插管全身麻醉下手术。患者取俯卧位，患侧下肢牵引，固定前准确摆放C臂机以备术中透视定位用。术前设计先复位固定骨盆后环，后复位固定前环。骶髂螺钉进针点选择在髂后上棘下外2～3cm处，做一1～2cm小切口，钝性分离，直达髂骨，透视下定位，自后外向前内呈30°～45°打入导针，经髂骨、骶髂关节进入S1椎体，穿针过程反复透视骨盆前后位、标准侧位、入口位及出口位，入口位透视前倾角以避开椎管，出口位透视上倾角以避开骶神经孔，标准侧位透视以掌握螺钉长度。定位满意后，沿导针方向缓慢拧入1枚直径7.3mm空心螺钉，分离严重者可置入第2枚螺钉，进针点选择在第1枚导针下后1.5cm处。内固定术毕C臂机透视检查骨折畸形纠正情况，耻骨联合脱位及耻骨上下支骨折者采用外固定支架纠正修复骨盆残余移位；C3型患者髋臼骨折行内固定治疗。
1.4术后处理 预防性应用抗生素1周。术后第1天即鼓励患者进行主动或被动功能锻炼，1周后坐位或半卧位，除髋臼骨折者，一般术后2～4周可坐轮椅，6～8周时可不负重扶拐下床活动，逐渐过渡到完全负重，12～14周弃拐独立行走。
1.5随访评价 影像学评价按Matta标准[2]，根据3个位置的骨盆平片(前后位、入口位和出口位)上骨折最大移位距离，≤4 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为中，＞20 mm为差；用Majeed功能评分系统[3]从疼痛、工作、就座、性生活和站立5方面分别评分，85～100分为优，70～84分为良，55～69分为中，55分为差。
2、结果
15例均获随访，时间3～32个月。影像学评分：优10例，中5例，骨折均达到愈合。功能评分：优9例，良5例，可1例。有4例患者半年后仍存在疼痛，但程度均为轻中度，其余患者可从事受伤前的工作。1例后遗右下肢神经根性疼痛，经保守治疗后，术后2个月疼痛消失。未发生螺钉松动、断裂现象。对性生活质量评价:多数患者表示对其影响不大。典型病例见图1。
图1 患者，女，45岁，垂直不稳定骨盆骨折Tile C2型
A术前正位X线片；B术后正位X线片示骨盆环完整性恢复，垂直移位纠正。
3、讨论
3.1 经皮骶髂螺钉固定骨盆后环的重要性。对C型骨盆骨折推荐的标准治疗程序包括：早期抗休克，骨盆外固定架固定骨盆以减少出血和腹腔、盆腔脏器进一步损伤。早期大重量牵引以纠正骨盆垂直移位。当条件允许时行内固定以重建骨盆前后环的稳定性。
对于骨盆前后环不稳定性骨折，后环的稳定是关键，故原则上应先固定后环。目前常用后环固定方法有多种：如骶骨棒内固定、骶髂关节前路钢板内固定、脊柱椎弓根钉棒系统内固定[4，7]、经皮或切开骶髂螺钉内固定等。前路钢板固定采取髂嵴切口经腹膜外进入对骶髂关节直视下复位，但其创伤较大，且固定效果与骶髂关节螺钉经后路固定无明显差异[5]。对于骨盆前后环损伤的患者，完全使用骶骨棒固定，生物力学试验证明其抗旋转能力较差[6]。经腰椎椎弓根骨盆后方腰骶支撑固定技术已逐渐演变为髂腰固定模式，这种脊柱-骨盆内固定理念目前已经得到一定术者的肯定和认同，这种双平面支撑固定方式，可以平衡骨盆后环的异常应力，能在一定程度上起到复位和固定的双重作用，其不足之处在于术中暴露范围大，位于髂棘后方的螺钉尾常过度突出压迫骶尾部致皮肤压疮形成[7]。骶髂螺钉技术具有良好的生物力学效应，切口小，出血少，手术创伤及感染的风险相对较低。在影像学技术的帮助下，经皮骶髂螺钉固定技术将手术创伤和感染的风险降到最低。
3.2 经皮骶髂螺钉固定的安全性控制。经皮骶髂螺钉固定技术是一个风险极高的技术，由于骨盆区的特殊解剖及骶骨的高变异率，术者水平的差异，术中影像的局限性，各种手术并发症不断被报道。我们认为，骨折、脱位的闭合复位成功是螺钉安全置入的前提。一般认为，受伤后5d内闭合牵引复位可能性较大，超过1周则较为困难。对于不能解剖复位的患者，特别是经骶前孔的骶骨骨折患者，数毫米的错位将会大大增加螺钉穿透骨质的危险性。本组患者入院后常规行股骨髁上骨牵引7～9d后，关节脱位（骨折）大多完全复位或基本复位，仅1例患者因骶髂关节分离明显，半侧骨盆纵向移位较大，骶髂后韧带损伤，术前下肢大重量牵引未能完全纠正移位，采用小切口复位满意后经皮内固定，扩大了经皮内固定的手术适应证。
经皮螺钉技术对术者要求较高，术者应熟悉骶髂关节、骶骨及其周围的解剖结构。骶骨与脊柱成腰骶角约为35°～45°，呈倒置三角形，L4神经的腰骶干支和L5神经根及腰骶干位于腰椎和骶髂关节之前，L5神经根和腰骶干紧贴骶骨翼表面走行，极易损伤，S1神经位于L5神经的前外方,椎体前有骶正中血管，骶交感干经骶前孔内侧、S1神经前支表面下行。然而，骶骨上部形态异常使螺钉安全置入困难，多达40的患者有解剖学上的畸形，需要术者重视术前阅片，如骨盆的X线片和CT平扫及三维重建图像。同时，骶髂螺钉技术中良好的影像学引导必不可少，术前必须准确摆放患者和C臂机的位置，术中应进行骨盆正位、骨盆标准侧位、骨盆入口位、骨盆出口位的透视检测。骨盆入口位上螺钉应位于骶髂的前后缘之间，最容易观察到螺钉是否进入骶骨翼前方；骨盆出口位上螺钉应在第1骶孔上方S1椎体下方，其最容易观察到螺钉错误进入第1骶孔中或S1上方；骨盆侧位上螺钉应位于骶管前方S1椎体中，其最容易观察到螺钉错误进入骶管或S1椎体前方；在骨盆正位上螺钉头最好位于骶骨中央，不要进入对侧。
骶髂螺钉置入方式包括4种：单S1螺钉、单S2螺钉、双S1螺钉及S12平行双螺钉。大多数术者更习惯于置入S1螺钉，因为相较于S1，S2椎弓根块更为狭窄且难以安全置入[8]。
但Georg等[9]认为，S2螺钉置入并未增加神经损伤进而需要二次手术的风险，他们认为术中C臂X线机的准确定位更为重要。对经皮骶髂关节螺钉固定置入多少枚螺钉才稳定的问题，目前仍有争议。生物力学研究表明，前环不采取固定时，后环2枚螺钉固定的强度明显优于1枚螺钉；当前环稳定固定后，后环1枚与2枚螺钉的固定强度无明显差异[10]。单枚螺钉有损伤腰骶神经根的风险，而双螺钉置入风险更高。本组4例患者采用双S1螺钉置入，1例患者术后遗留患侧下肢根性疼痛，考虑为螺钉置入损伤所致，其余患者均采用单S1螺钉置入，未发生医源性神经损伤。
3.3 前后联合入路一期复位手术的必要性。外固定支架安装简单，能早期复位、固定骨折，恢复稳定血流动力学，是早期抢救骨盆损伤的最佳选择。然而对于Tile C型骨折，单纯固定骨盆前环并不能维持后环稳定性，单纯固定后环也无法使前环稳定[11]。外固定架联合经皮骶髂螺钉固定术主要用于治疗垂直不稳定型骨盆骨折，包括合并前环损伤的：①骶髂关节损伤、脱位，明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者；②经骶骨纵行骨折，有移位倾向，可能继发骶神经损伤者；③双侧骶髂复合结构损伤者。本组患者均采用前后路联合一期复位固定，生物稳定性好，固定牢靠，术后恢复快，无一例发生断钉及螺钉松动现象。患者术后可早期稳定负重(坐位)，6～8周后可扶双拐下床活动。然而外固定架联合经皮骶髂螺钉固定术也有一定的应用局限性：①术中患者需要翻身，前后路联合治疗；②经皮置钉需要骶髂复合体良好的解剖复位，当术前下肢骨牵引难以满意复位骶髂关节时，置入的骶髂螺钉易误入骶管或穿透骶椎引起神经及血管损伤；③对骶骨大块骨缺损、粉碎性骨折者不适宜应用，对骶椎发育异常者则应慎用。
总之，骶髂螺钉经皮闭合穿钉结合前环固定治疗复杂性骨盆骨折手术创伤小，出血少，恢复快，是一种比较好的微创手术方法。
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洛江区18660776855： 简述骨折治疗原则及其常用方法. - ？
欧阳底麦味： 原则:复位、固定、功能锻炼 复位:是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置,以重新恢复骨骼的支架作用.复位的方法有闭合复位和手术复位、外固定架复位. 固定:骨折复位后,因为其不稳定,容易发生再移位,因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置上,使其逐渐愈合.常用的固定方法有:小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等,这些叫外固定.如果通过手术切开上钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等,就叫内固定. 功能锻炼:通过受伤肢体肌肉收缩,增加骨折周围组织的血液循环,促进骨折愈合,防止肌肉萎缩,通过主动或被动活动未被固定的关节,防止关节粘连、关节囊挛缩等,使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态.

洛江区18660776855： 切开复位克氏针内固定与切开复位外固定架固定哪个更好? - ？
欧阳底麦味： 建议你选内固定好点,外固定支架不好护理,而且针眼在外面很容易发生感染,克氏针内固定以后还是很好取的,到时候手术其实也很小,和取外固定支架区别不大,而且都是切开复位用外固定支架比用内固定容易感染一些,内固定也相对便宜一些.

洛江区18660776855： 关于四肢骨折广泛使用外支架固定是否可行的讨论. - ？
欧阳底麦味： 哈哈,刚刚看了一篇外固定架作为终末治疗的文章.外固定与内固定,钢板和髓内钉,其各自特点生物力学特性,适用范围,相信大家都有基本一致的观点.说某种方法或材料取代其他方法或材料肯定有失偏颇.具体说外固定架,从俄国人伊利扎诺夫开始到国内的外固定研究所,肯定是大力宣扬他的好处,又在不断改进外固定的缺点.至于我们通常骨科,还是实事求是,看病人需要什么,医生擅长什么灵活决定的好.我们使用很多外固定架作为终末治疗,效果还可以.但也有发生不连的.这篇文章是我今天上午从网上看到的,希腊医生的.