村卫生室医保监管存在的问题

村卫生室医保监管存在的问题~

法律分析：l、经费投入不足。在调查中发现，部分乡镇村在卫生室建设中当地镇政府没有投入，标准化村卫生室建设面积在80—100平方米，省财政补助每平方米400元，县财政配套100元，合计省县补助每平方米500元，实际造价每平方米在800—l000元不等，各卫生院为了按时按质完成民生工程，只有卫生院填补建设经费的差价。造价高的原因主要是省发改委、省卫生厅统一建设图纸要求高和建筑材料上涨。
2、卫生室验收合格进入运行阶段后效果不好。第一是乡村医生素质不一，甚至有的卫生室房屋、设备齐全，就是没有乡村医生，部分乡村医生受利益驱动，在家里截留病人，延误病情，小病拖大。同时，由于医疗收费标准降低、药品实行零差价销售，乡村医生还承担着大量的公共卫生服务，与原来单独在家里相比工作量大，收入低。过去收费标准就在乡村医生口中，没有统一标准。村卫生室能否持久便是一个大问题。第二是乡村医生跨村执业难以适应的问题。由于实行一体化管理，人员根据需要可以相互调剂，大部分卫生室都是2、3个人，原有乡村医生对外村调配来的医生在业务上肯定存在某种抵触，致使新来的外村医生难以开展业务。
3、村卫生室的权属问题。按要求村卫生室由村级组织提供用房、镇卫生院负责业务指导，那么村卫生室究竟归属村委会还是乡镇卫生院政补贴的资金应该是到村还是到镇卫生院些题目前都还没有一个行之有效的解决方案。我们的做法是新建的村卫生室房屋产权属于卫生院，与村部共同建设的有公证处公证，划清房屋产权的归属。
4、镇卫生院对村卫生室的监督管理功能不强。一体化管理能力簿弱，主要原因是卫生院医改后人员紧缺，一体化办公室人员工资无法落实。所以村卫生室收费不标准，诊疗活动和进药渠道不规范，非法个体行医与卫生院执业的无序竞争，将会影响卫生院的正常发展。不少镇卫生院对村卫生室的行政、业务、财务等方面的管理，仍然存在疏漏。同时，一些乡村医生乱收费，看病无登记，用药无处方，收钱无发票，缺乏监督约束机制。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处(一)我国医疗卫生事业发展的现状建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力。经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处，尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。例如，在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下。国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的。(二)我国城镇医疗保险制度存在的缺陷1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。[1]这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。[2]在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题(一)我国商业医疗保险发展的现状宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。(二)商业医疗保险发展中存在的问题虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。[4]3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营水平，必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。三、完善商业医疗保险的对策及建议(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大的推动力量，这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起到了至关重要的作用。近几年来，我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。通过医疗卫生体制改革的实施与进行，我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势。2005年的参保人数较之2000年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础。表22000—2005年度全国参加基本医疗保险的人数的统计数据数据来源：中华人民共和国劳动与社会保障部《劳动和社会保障事业发展统计公报》(2000-2005年)。(二)开发低保费高保障的商业医疗保险产品，即高免赔大额商业医疗保险产品为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市医保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元，单位缴平均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费，就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限。因此保险公司在保险市场上开发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的。[5]对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商业医疗保险这一险种特别适合他们。一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好弥补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡，使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径。(三)将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用。目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%，1997年，全国职工医疗总费用高达773.7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系。
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法律分析：l、经费投入不足。在调查中发现，部分乡镇村在卫生室建设中当地镇政府没有投入，标准化村卫生室建设面积在80—100平方米，省财政补助每平方米400元，县财政配套100元，合计省县补助每平方米500元，实际造价每平方米在800—l000元不等，各卫生院为了按时按质完成民生工程，只有卫生院填补建设经费的差价。造价高的原因主要是省发改委、省卫生厅统一建设图纸要求高和建筑材料上涨。

2、卫生室验收合格进入运行阶段后效果不好。第一是乡村医生素质不一，甚至有的卫生室房屋、设备齐全，就是没有乡村医生，部分乡村医生受利益驱动，在家里截留病人，延误病情，小病拖大。同时，由于医疗收费标准降低、药品实行零差价销售，乡村医生还承担着大量的公共卫生服务，与原来单独在家里相比工作量大，收入低。过去收费标准就在乡村医生口中，没有统一标准。村卫生室能否持久便是一个大问题。第二是乡村医生跨村执业难以适应的问题。由于实行一体化管理，人员根据需要可以相互调剂，大部分卫生室都是2、3个人，原有乡村医生对外村调配来的医生在业务上肯定存在某种抵触，致使新来的外村医生难以开展业务。

3、村卫生室的权属问题。按要求村卫生室由村级组织提供用房、镇卫生院负责业务指导，那么村卫生室究竟归属村委会还是乡镇卫生院政补贴的资金应该是到村还是到镇卫生院些题目前都还没有一个行之有效的解决方案。我们的做法是新建的村卫生室房屋产权属于卫生院，与村部共同建设的有公证处公证，划清房屋产权的归属。

4、镇卫生院对村卫生室的监督管理功能不强。一体化管理能力簿弱，主要原因是卫生院医改后人员紧缺，一体化办公室人员工资无法落实。所以村卫生室收费不标准，诊疗活动和进药渠道不规范，非法个体行医与卫生院执业的无序竞争，将会影响卫生院的正常发展。不少镇卫生院对村卫生室的行政、业务、财务等方面的管理，仍然存在疏漏。同时，一些乡村医生乱收费，看病无登记，用药无处方，收钱无发票，缺乏监督约束机制。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

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滨州市15074004097： 村卫生室社保刷卡不给发票犯法吗? - ？
藤倩止血： “村卫生室”与“社保刷卡”是两个风马牛不相及的概念.2113村卫生室做的是基层看病,预防等等医疗方面的事情,接触到的5261主要是农村合作医疗保险方面的4102事.村民如果在村卫生室看病消费了有关农村合作医疗保险方面的内容,村卫生室1653会通过电脑网络记录村民消费的情况,内一般不会给发票的,因为这里根本就没有开发票的功能.如果谁硬要发票,这就相当容于让炊事员做无米之炊.

滨州市15074004097： 老百姓反应有关村卫生室的合作医疗报账问题,村级干部是否应该解释 - ？
藤倩止血： 你好!看完你的描述,老百姓反映村卫生室的合疗报销问题,村的卫生室是不可以报帐的,而农村合作医疗是生病住院才可以报销医药费,作为村干部应该向老百姓解释以及合疗报销的有关规定,让老百姓理解和懂得报销的有关规定.祝你开心好运!

滨州市15074004097： 2020年新农合个人账户取消后在村卫生室看病报销吗 - ？
藤倩止血： 你好!在村卫生室不应该报销、其一、不好管理、弄得患者报销比较乱、卫生部门管理比较难、其二、村卫生室报销能增加患者的输液人数、报销后花不了多少钱、有病没病的打吊针、其三、村卫生室费用也花不了多少钱、患者也能承受、反之输液少了、对身体更有好处、其四大病应该加大报销比例、以免因病致贫其五、村卫生室若按照50%比例报销、乡村医生将卡里的药都开出来送到街道药店里去卖、从中获取暴利 仅代表个人观点,不喜勿喷,谢谢.

滨州市15074004097： 为什么合作医疗门诊统筹村卫生室不能报销了??? - ？
藤倩止血： 这是区域性的区别,一般来说,符合条件的村卫生室应该可以报销.与当地县级合作医疗管理部门反映,争取村级卫生室参与合作医疗门诊统筹报销.

滨州市15074004097： 村卫生室卫生监督协管半年工作小结怎么写 - ？
藤倩止血： 一个大纲,供参考.你可以根据需要进行缩减 工作小结 一,工作情况概述,工作目标的完成情况和取得的成绩(详细写哦) 二,思想认识,工作纪律的遵守情况等 三,存在问题和努力方向(少写哦) 我将在以后,严格要求,不断提高

滨州市15074004097： 如何提升基层医疗卫生服务能力的思考 - ？
藤倩止血： 一、目前制约基层医疗机构发展的主要问题:1、卫生人员和专业技术人才严重不足 卫生人员和专业技术人才匮乏成为制约乡镇卫生院发展的“瓶颈”.医疗技术人员的培养有其自身行业的特点,从培养到使用其周期比较长.而我区乡镇卫生...

滨州市15074004097： 个人医疗保险报销范围都有哪些呢 ？
藤倩止血： 由于我国的医保属于保而不包的类型,而在医疗费用和各种疾病发病率持续上升的今天,个人要想完善自身健康保障,需要将社会医保和商业健康险相结合.个人医疗保险...

滨州市15074004097： 卫计整合后计生站目前主要存在问题有哪些 - ？
藤倩止血： 一、卫生体制改革中存在以下问题: (一)新农合投入需求矛盾逐渐显现.实施新农合政策以来,群众充分感受到了新农合政策在减轻就医负担方面的作用.国家在新农合投入方面虽然也在逐年增加,从最开始的20元增加到了现在的380元....

滨州市15074004097： 卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见的主要内容 - ？
藤倩止血： 乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范...