医院医疗质量安全自查报告
【 2017医院医疗质量安全自查报告1 】
为进一步提高医疗质量,保障医疗安全,按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[2017]81号)要求,2017年9月,我局组织医疗、护理、院感专家,采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下:
一、已开展的工作
区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查,制定专刊通报检查结果,并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况,取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作,对预防医患纠纷发生起到积极作用。
二、存在问题
(一)病历质量及管理
1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象,甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。
2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范,缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视,异常结果没有分析、处理记录;病程记录中夹带英文缩写如:kcl。
3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高,上级医师查房记录流于形式,缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析,缺乏指导意义;术前讨论流于形式,没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论;医患沟通流于形式,对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化,没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通,病情的沟通不透彻、不清晰明了。
4.拷贝现象普遍存在。如:上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同,有大篇幅拷贝现象;转出记录、转入记录中的.病史记录、体格检查与首次病程记录雷同,有拷贝现象;
5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(二)核心制度的落实
1.交接班记录不及时、不完整,甚至交接记录空白。
2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。
3.三级查房记录过于简单,缺乏分析,指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面,对病人管理存在缺陷,安全意识淡薄。
4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析,没有上级医师查房记录,没有治疗后的复查、处理记录,诊疗过程中体现不出“危急值”的临床意义,对“危急值”不够重视。
(三)医院感染管理
医务人员手卫生依从性执行效果不理想,少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。
(四)医疗质量监督管理
未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考核,职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临床科室未开展相应的质控活动,对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考核结果未与绩效考核挂钩。
三、下一步工作建议
(一)提高认识,完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织,院长是医疗安全工作的第一责任人,临床、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人,要切实提高对医疗质量工作重要性的认识,强化内部监督管理,充分调动科室管理责任人的积极主动性,将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度,做到层级管理,责、权明确,严格考核,使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。
(二)强化质量控制措施,加大督促考核力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训,做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度,人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能,人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度,完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度,并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标,制定考核细则,形成不定期检查和定期考核的工作机制。
(三)重视医疗质量检查、考核结果的应用,形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考核和奖惩办法,将医疗质量检查考核结果与科室、个人的效益考核、职称聘用、年度考核等挂钩,奖优罚劣。
各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷,举一反三,认真梳理,深究根源,制定切实可行的整改方案和措施,明确职责分工,落实目标任务,不断提高医疗质量和服务水平,更好地为群众健康服务。
【 2017医院医疗质量安全自查报告2 】
督促、指导以“持续改进质量,保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动开展情况,2017年2月21-18日,市卫生局组织了有关专家分成三组,采取听汇报、查资料、现场察看等方式,对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作情况进行了督导检查。现将督查工作情况汇报如下。
一、取得的主要成效
各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动,都能够按照市卫生局的统一部署,突出重点,攻坚难点,扎实开展活动,各项工作取得了明显成效。
(一)领导重视,周密部署
各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2011年“医疗质量万里行”活动方案,统一思想,提高认识,结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案,均成立了活动领导小组,强化组织领导,明确职责分工,落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制,确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际,制定了具体实施方案,在省厅出台的便民惠民措施的基础上,对便民惠民措施进行了细化,开展了典型病例点评会。
(二)统筹安排,全面推进
各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中,克服诸多困难,为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”,即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合,统筹安排,全面推进。
(三)狠抓落实,保证质量
1.医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训,提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识,强化医德医风教育,更新质量安全观念,提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动,有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。
2.基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,规范临床诊疗行为;能够坚持以病人为中心,重视内涵建设,持续改进医疗质量;能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动,提高医疗队伍的业务素质及基本技能,涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰,督查落实及处罚明确,病历内涵质量较好,临床基本技能大比武活动取得好成绩。
3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际,初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全,针对医院薄弱环节,突出重点和核心制度的完善和落实。
4.群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作,推进临床合理检查、合理诊疗,减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实;泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显;县、泰和县优质护理工程积极开展。
5.群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施,将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点,有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施,较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅,进一步促进了医疗服务水平的提高。
二、存在的主要问题
本次督查发现,虽然通过“医疗质量万里行”活动,全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高,但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节,医疗安全仍然存在安全隐患。
1.思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡,少数地方卫生行政部门重视程度不够,“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中,仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案,工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前,仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够,班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作,少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。
2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中,单纯地强调病源的增加、病床的扩充、设备的投入、房屋设施的改善,忽视人才储备及规范化培训,核心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时,死亡病例讨论提出整改建议较少,结论性意见含糊不清;术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好,针对性不强,存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实,流于形式;手术分级管理方面存在误区,未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理;“三基三严”培训不规范;危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。
3.抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组,但分工不明确,整治工作没有进展要求,责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标;清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高,抗菌药物使用率高于卫生部要求;抗菌药物不合理选用较为突出,三代头孢应用率较高;分级目录和分级管理三线人员设置不合理;抗菌药物分级管理落实不到位,医师有越权使用抗菌药物现象;细菌耐药监测针对性不强;住院患者微生物送检培养不规范;手术后24小时停药不达标,特别是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑,除应加强监管包括奖惩外,须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。
4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分,对责任制分工方式掌握不够清楚,排班存在功能制分工现象,存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务;护理人员主动服务意识不强;护士对分管病人病情掌握不全面,基础护理不到位;护理人员配备不足;个别病区患者需求与责任护士能力不符,内容、理念滞后,未及时更新责任制整体护理要求;护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠;护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人,形成各层级独立管病人现象。
5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理,急诊医护人员流动性大,人员配置少,急救设备陈旧,无观察床,心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练,存在医疗隐患;病理科所处区域不符合要求,布局不合理,缺少通风排气设施设备;消毒供应中心布局不合理;“先诊疗后结算”有计划、无落实;预约挂号的比例不达标,无统一的住院患者陪检系统;危重病人标识不清,对于手术病人无腕带标识;临床路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊,方法不统一、入组率低,管理上医院层面与科室脱节,对变异因素的评估分析及改进不够;一类技术审核不规范,目录不全,数目不清。
6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科,专职医院感染管理人员不足,且大部分为护士编制,人员隶属关系不明,严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好,多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临床干预工作开展不到位;部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区,存在功能区域混用现象,未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理,病床设置密度过高,床间距不符合规定;部分县级医院未开设ICU、新生儿病房,母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区,新生儿病房没有感染隔离病房,保护隔离措施不到位。
7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全,缺少执行过程记录,无法对落实情况及效果进行监控;技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确;对差错事故的总结分析及整改执行较差;部分制度仅限于文字层面,没有真正落实到实处;加床现象严重,按照实际开放床位计算,人员配置严重不足,医务人员长期超负荷工作,安全隐患较大;大幅扩张规模,但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收,弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置床位不够,专业人员配备不足,专业知识和技术掌握不熟练,不能较好地完成急救和重症抢救任务;大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉恢复床。
三、工作要求
1.提高认识,加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临床应用专项整治”等活动的积极性、主动性和创造性,克服厌战情绪,紧密结合实际,认真贯彻落实工作要求,出实招、求实效,推动活动不断深入。
2.重视宣传,引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商,大力宣传医院在加强医疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新进展、新经验,宣传报道先进人物、先进事迹,树立先进典型,为医务工作者创造良好的医疗执业环境。
3.夯实基础,重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发现的普遍性问题,实行跟踪问效,督促整改,做到“六个落实”,即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员,切实维护人民群众的就医安全,逐步建立抓管理、促质量、保安全的长效监管机制,确保长抓不懈,抓出成效。
检验科医疗安全自查报告
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: (一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的...
医疗机构的自查报告
医疗机构的自查报告2 花溪区卫生和食品药品监督管理局:为进一步加强我乡医疗卫生机构监管,对于坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的基本原则,提高医疗质量,保障医疗安全,提高群众对基层医疗服务的利用率,改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员对卫生院及全乡3个村卫生室...
医院安全自查报告
以下是我帮大家整理的医院安全风险自查报告范文(通用6篇),仅供参考,希望能够帮助到大家。 医院安全自查报告1 一、反省与教训 通城县中医院、仙桃市第一人民医院两起医疗安全事件是医务工作者的耻辱,也为广大医务工作者敲响了警钟。我们在日常工作中一定要落实医疗质量管理的核心制度,医务工作者要加强责任心。上述两...
中医医疗质量自查报告
三、 自查结果 1、深入开展医院管理年活动。按照省中医药管理局开展医院管理年活动总体要求,我院以此为目标,以解决群众“看病难、看病贵”问题为切入点,切实加强医院管理,确保医院管理年活动的正确方向和效果,制定切实可行的措施,全面推进医疗质量管理,建立规范医疗行为、提高医疗质量和确保医疗安全。 2、深化医疗改革...
医院安全自查报告
四、组织有关人员开展院内矛盾纠纷排查工作,积极化解不稳定因素,x以安全生产自查工作为契机,及时发现安全隐患,有效遏制事故发生。 五、抓好医疗安全。院领导及时召集科主任、护士长会议,围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动,统一思想,提高认识,组织开展全员医疗质量教育,提高医疗安全意识,院领导在全院广泛...
医院医疗质量安全自查报告
【 2017医院医疗质量安全自查报告1】 为进一步提高医疗质量,保障医疗安全,按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[2017]81号)要求,2017年9月,我局组织医疗、护理、院感专家,采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下: 一、已开展的工作 区人民...
2021医生自查报告及整改措施范文3篇
时光在不经意中流逝,一段时间的工作已经结束了,回首这段时间的工作,存在的问题非常值得总结,为此写份 自查报告 ,更好地为下阶段的工作努力吧,以下是我整理的2021医生自查报告及整改措施范文3篇,供您参考。 自查报告及整改措施 1 根据医疗质量安全整顿工作整改要求,我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果...
医疗质量督导自查报告
医疗质量督导自查报告 在当下这个社会中,报告使用的次数愈发增长,我们在写报告的时候要避免篇幅过长。在写之前,可以先参考范文,下面是我收集整理的关于贵州省年医疗质量督导自查报告,欢迎大家分享。为提高医疗卫生质量,县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责...
医院科室自查报告
3、医疗差错重在预防,院内成立质量安全控制管理委员会,科室内成立质控小组,明确医疗安全第一责任人,形成“一岗双责”机制,人人签订安全责任书,并定期召开医疗质量安全控制会议,确保医疗差错、事故不发生。 4、定期开展质控自查工作,并对医疗事故隐患进行限期整改;定期进行医疗技术知识培训工作,提高全体医务人员业务能力,...
医疗机构自查报告范文三篇
(三)提高服务质量:按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项 规章制度 和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平。 (四)院内交叉感染管理情况:成立有服务站内交叉感染管理领导小组,由等组成。经常对有关人员进行教育培训,建...
欧阳贪圣迪: 安全生产检查自查报告 **股份有限公司 针对今年上半年,我省的安全生产形势非常严峻,为全面贯彻省、市安全生产工作会议精神,由公司决定组织公司安全生产领导小组对全公司进行安全生产大检查工作. 一、检查安全制度建设 对公司的安...
江油市19741044868: 卫生服务站安全自查报告(包括电线、用电、药品过期、冬季防火)给篇范例! - ?
欧阳贪圣迪: 为全面贯彻落实卫生部、省政府召开卫生系统安全生产电视电话会议精神,确保安全生产各项工作任务落实,根据卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》和《医疗机构基础设施安全规范》的要求,我院安全生产委员会认真组...
江油市19741044868: 如何防范医疗事故,提高医疗质量 - ?
欧阳贪圣迪: 医疗质量是医院的生命线,必须严格操作规范,定期进行业务培训,但是服务也是主要的,很多的医疗纠纷都是从服务不好或是沟通不好开始的.
江油市19741044868: 医院管理年检查中的医疗质量和医疗安全分析怎么写?有谁能帮我解答? - ?
欧阳贪圣迪: 狭义角度,主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性,又称诊疗质量; 广义角度,它不仅涵盖诊疗质量的内容,还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关系)以及医疗的连续性和系统性,又称医院(医疗)服...
江油市19741044868: 防范医疗纠纷和医疗事故的发生 ?
欧阳贪圣迪: 一. 防范医疗纠纷和医疗事故必要性与防范措施随着医疗行业的快速发展,医疗纠纷和医疗事故也变得越来越普遍.这些事件往往给患者造成很大的伤害,也给医疗机构带...
江油市19741044868: 如何避免医疗事故的发生及处理途径 - ?
欧阳贪圣迪: 1、强化安全医疗教育.每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训,不定期地进行医疗安全、质量意识教育,及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定.医疗安全是医院管理的重要环节.医院各临...
江油市19741044868: 如何 确保医疗安全,提升医疗质量的 工作计划 - ?
欧阳贪圣迪: 文案中国整理编辑:为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划.خ 一、强化思想认识,持续发展:院部首长领导下,继续抓好质量管理工作,落实各...