烧伤临床分期及治疗原则

急求 烧伤的临床分期和治疗原则~

一度伤、烫伤只损伤皮肤表层，局部轻度红肿、无水泡、疼痛明显，应立即脱去衣袜后，将创面放入冷水中浸洗半小时，再用麻油、菜油涂擦创面。
二度伤、烫伤是真皮损伤，局部红肿疼痛，有大小不等的水泡，大水泡可用消毒针刺破水泡边缘放水，涂上烫伤膏后包扎，松紧要适度。
三度伤、烫伤是皮下，脂肪、肌肉、骨骼都有损伤，并呈灰或红褐色，此时应用干净布包住创面及时送往医院。切不可在创面上涂紫药水或膏类药物，影响病情况观察与处理。
严重伤、烫伤病人，在转送途中可能会出现休克或呼吸、心跳停止，应立即进行人工呼吸或胸外心脏按摩。伤员烦渴时，可给少量的热茶水或淡盐水服用，绝不可以在短时间内饮服大量的开水，而导致伤员出现脑水肿。

水火烫伤

水火烫伤处理的原则是首先除去热源，迅速离开现场，用各种灭火方法，如水浸、水淋、就地卧倒翻滚、立即将湿衣服脱去或剪破、淋水，将肢体浸泡在冷水中，直到疼痛消失为止。还可用湿毛巾或床单盖在伤处，再往上喷洒冷水。不要弄破水泡。
水火烫伤可分为一度烫伤(红斑性，皮肤变红，并有火辣辣的刺痛感)，二度烫伤(水泡性，患处产生水泡)，三度烫伤(坏死性，皮肤剥落)。对局部较小面积轻度烫伤，可在家中施治，在清洁创面后，可外涂京万红、美宝润湿烧伤膏等。对大面积烫伤，宜尽早送医院治疗。
烫伤的创面处理最为重要，先剃除伤区及其附近的毛发，剪除过长的指甲。创面周围健康皮肤用肥皂水及清水洗净，再用0．1％新洁尔灭液或75％酒精擦洗消毒。创面用等渗盐水清洗，去除创面上的异物、污垢等。保护小水泡勿损破，大水泡可用注射空针抽出血泡液，或在低位剪破放出水泡液。已破的水泡或污染较重者，应剪除泡皮，创面用纱布轻轻辗开，上面覆盖一层液体石蜡纱布或薄层凡士林油纱布，外加多层脱脂纱布及棉垫，用绷带均匀加压包扎。烫伤还可采用包扎疗法、暴露疗法等。
烫伤常易并发感染，故宜加用抗菌素，还可注射破伤风抗毒素。

烧伤的处理可分为急救期急性期和康复期三个阶段在烧伤的不同阶段，作业疗法的目标和方法是不同的
一急救期
(一)临床处理
一般认为，从烧伤发生到烧伤后72小时是烧伤急救期，此期临床处理的重点:是预防或治疗休克危重烧伤患者休克发生率高，发生时间也早，如果延误病情，会因休克时间长，缺血缺氧严重，爆发全身性感染，引发各种内脏并发症，甚至多器官功能衰竭而死亡
(二)作业评定
全面评定应推迟到患者伤情稳定后进行此阶段治疗师做一般的了解，例如烧伤的部位程度和临床治疗的需要，患者伤前的功能状况个人兴趣爱好经济状况以及社会关系等
(三)作业治疗的方法
1.夹板的使用
烧伤后24~48小时胶原合成和挛缩开始，因此，应尽早预防挛缩的发生一般累及关节的浅Ⅱ度以上的烧伤，必须使用夹板，并正确摆放体位夹板佩戴的时间视患者的耐受能力而异如果患者主动活动能力下降，则佩戴夹板时间应增加对于使用镇静剂不能主动活动的患者，除了治疗及敷料更换外，需要全天使用夹板如果患者能使用患肢进行功能性活动(如自我进餐或治疗性锻炼)，患者仅需要夜间使用夹板，维持抗挛缩体位夹板放置在敷料外面，用绷带或尼龙搭扣固定夹板
2.体位摆放
大面积烧伤患者卧床时间长，关节经常处于非功能位，以致创面尚未痊愈即出现了功能异常，造成难以纠正的挛缩畸形根据深度烧伤愈合后瘢痕挛缩的好发部位，从早期开始使体位保持在功能位和对抗挛缩位，以预防瘢痕挛缩导致的畸形或功能障碍具体做法是:(1)伤后48h之内应平卧，休克期后如果头面部有烧伤，床头抬高30°左右，有利于头面部消肿，1周后恢复平卧
(2)颈部:颈前烧伤时，去枕保持头部充分后仰(可在颈肩部放一个小长枕)防止颈前瘢痕挛缩，颈后或两侧烧伤，保持颈部中立位，预防颈两侧瘢痕挛缩畸形
(3)腋部胸背部侧胸壁上臂烧伤时，上肢充分外展位(最好呈90°)，预防上臂与腋部及侧胸壁创面粘连和瘢痕挛缩
(4)肘部:如上肢屈侧烧伤或环形烧伤，肘关节应置于伸直位烧伤以背侧为主，一般保持肘关节屈曲70°~90°，前臂保持中立位
(5)手部烧伤:手的小关节多，活动强度大，患者伤后因怕痛而造成腕关节屈曲，指间关节屈曲和拇指内收畸形手背烧伤，宜将腕关节置于掌屈位，手掌或环形烧伤，以背屈为主全手烧伤，将腕关节微背屈，各指间用无菌纱布隔开，掌指关节自然屈曲40°~50°，指间关节伸直，拇指持外展对掌位，必要时采用塑料夹板做功能位固定(晚间夹板固定，白天取下活动)
(6)臀部会阴部烧伤:保持髋关节伸直位，双下肢充分外展
(7)下肢烧伤:若只有前侧烧伤，膝部微屈10°~20°，也可在膝关节后侧垫高15°~30°若膝关节后侧烧伤，膝关节保持伸直位，必要时用夹板做伸直位固定
(8)小腿伴踝部烧伤:踝关节保持中立位，对无自控能力的可在床尾放置海绵垫或弹簧板装置，让患者脚蹬在垫或板上，尽量保持踝关节背屈位患者仰卧位时用支撑板顶在足底部，防止跟腱短缩形成足下垂
3.抬高肢体，减少肢体肿胀可使用泡沫塑料垫或枕头抬高上肢同时应注意观察，预防臂丛神经牵拉损伤发生
二急性期(acutephase)自急救期以后到伤口创面愈合的阶段为急性期根据烧伤程度，创面愈合是否需要植皮等因素，急性期可能从数日延续至数月不等
(一)烧伤创面的处理
无休克的中小面积烧伤者，争取在伤后6h内进行早期清创已休克或可能休克的烧伤者，一般应待休克控制，妥善处理合并症后，再行清创
浅度烧伤创面的处理:主要是止痛和保护创面，勿再受损伤，防止感染促进愈合Ⅰ度烧伤可予暴露，浅Ⅱ度烧伤可酌情选用包扎或暴露疗法大水疱应引流，无污染破损的水疱皮尽量保留水疱液混浊积脓则应去除若创面感染，可采用浸洗湿敷等方法清洁创面，必要时全身使用抗菌药物深度烧伤均宜采取暴露疗法，若包扎不应超过3~5天尽早切削痂植皮并严密覆盖创面
(二)作业评定
1.了解病史详细询问烧伤处理的整个过程，既往史中重点了解患者有否糖尿病肺部疾患和精神性疾患等因为，上述这些疾患可能会影响到作业治疗
由于大多数烧伤患者全身耐久性及精神耐久性明显低下，可采用表16-3-1所示的烧伤评定表，在短时间内对患者进行评定治疗师与患者面对面接触之前，必须充分收集患者相关信息收集的资料不仅局限于病历所记录的内容，还应该与医生护士理学疗法师(PT)相互沟通，了解各个专业针对患者的治疗目标和康复训练方案
(1)受伤部位范围深度及治疗:烧伤深度可根据图示在人体图上标出受伤范围，还可以标出减张切开及植皮术的部位
(2)有无气管烧伤使用人工呼吸机情况
(3)受伤原因:由于有自杀动机或事件事故过失等原因导致精神功能低下，因此了解受伤时的状况就显得尤为重要
(4)合并症:要了解全身脏器的情况，有无感染及其他外伤(骨折神经损伤肌腱损伤等)，是否合并精神疾患等相关资料
(5)临床检查数据:它是掌握患者全身状态的重要信息，要了解检查项目及数据的正常值若异常会预示什么问题，关注这些数据将来会逐渐接近正常，还是会进一步恶化
2.ADL能力
要把握在医生允许范围内的日常生活动作的完成程度包括床上活动用手的活动行走活动站立和坐下个人清洁卫生及进餐穿衣等方面
3.行为和交流能力
4.认知-感悟状况(cognitive-perceptualstatus)
5.肌肉神经状况包括关节活动度肌力和感觉测定
6.活动耐受度
7.精神功能
精神功能是指除了合并精神疾患，还包括因受伤导致的心理性休克不安抑郁等，以及镇痛治疗所使用的镇静剂精神安定剂的影响，由于特殊环境可能会造成患者谵妄等治疗师要判断有无这些因素，并对其程度进行相应的分析
8.相关的治疗及日程安排
要确认对烧伤局部的处置内容及水疗更换绷带等日程安排还要了解外科清创治疗和手术预定检查预定等情况
9.禁忌及注意事项
特殊的运动及动作禁忌是资料收集的重要项目之一要事先与医生沟通，了解相关信息这对于康复小组能有效的协同工作至关重要
10.社会状况
要确认家属构成房屋结构照顾者职业经济状况等相关信息
表16-3-1烧伤评价表

(三)作业治疗的方法
作业治疗目的:主要是改善患者ADL的能力和技巧
1.适应性措施例如，针对有些烧伤患者，因气管插管或口唇周缘烧伤，语言交流有困难，作业治疗师可采用交流板手势或眼神变化等形式，与患者进行交流
2.夹板和体位的摆放继续维持在急救期的姿势和体位，并且根据每个患者参与活动的能力给予调整
3.运动练习夹板和体位摆放应该结合运动练习运动对于烧伤患者控制肿胀防止肌肉萎缩肌腱粘连关节僵硬和关节囊短缩显得尤其重要烧伤患者的典型的运动练习，应遵循持续的被动运动;另一方面，是将患者的活动能力贯彻落实到日常生活活动中去连续运动练习的方案是:①被动ROM;②主动-助动ROM;③主动ROM;④功能性活动如果患者不能积极主动参与运动，则可以更换为被动ROM总之，只要条件许可，应尽可能鼓励患者做主动运动练习治疗师的作用，是指导患者恢复功能，定期检查伤口愈合情况和皮肤对运动的反应情况
运动练习禁忌证:①存在裸露的肌腱;②新近植皮(植皮手术后的10天内);③骨折
4.围手术期治疗(perioperativecare)植皮手术后的5~10天是围手术期一个大面积烧伤患者，可能需要多次植皮手术每次植皮手术，是一个新的围手术期开始例如，一个烧伤患者需要躯干上肢和下肢三次植皮手术每次植皮成活后，需要正确的围手术期治疗OT师在围手术期中的作用:是制作夹板，以固定身体植皮部位理想的夹板，应在手术前或术中制作，并在手术结束时使用一般，夹板与手术后敷料一起使用5~10天在此期间，为了使植皮成活，ROM练习是禁忌的当手术后首次打开敷料时，烧伤协作组评定植皮成活情况，并且制订恢复练习方案
5.疼痛处理(painmanagement)作业治疗师必须重视疼痛问题有许多严重烧伤患者无法口头表达主观感受到的疼痛例如，更换敷料或治疗性锻炼时治疗师应观察及掌握患者对疼痛的客观反应指标，例如，血压心率呼吸表情变化并且根据这些客观反应，及时调整治疗强度或时间其他疼痛处理技术还有牵引(distraction)想象(visualization)鼓励患者主动参与运动及更换敷料
6.环境适应(environmentaladaptation)从急性期开始至整个恢复期，作业治疗师可针对患者所处的环境及其需要，对有些设施进行改良，以提高患者ADL能力和独立性
7.宣传教育治疗师可鼓励患者及其家庭成员亲戚朋友同事等之间进行联络，他们可以通过电话信件录音磁带礼品等形式进行交流他们可能需要学习新的方法，来接触或安慰患者，治疗师可以提供这方面的指导另外，还可以积极地提供患者职业业余爱好等相关方面的信息
8.出院计划因经济状况等诸多因素，烧伤患者不可能长时间住院治疗，所以，在出院前期，应做好患者的出院计划出院计划需考虑的因素有:患者所在社区的(或乡村)可利用资源家庭环境的改造出院后的继续治疗等作业治疗师应与患者所在社区建立联系，以保证患者出院后能继续受到治疗
9.治疗协作组之间的交流协作组成员之间交流互通信息是非常重要的作业治疗师可以提醒各成员注意患者的体位摆位夹板正确使用预防挛缩以及改造环境等方面的知识和经验
10.急性期的支持和心理社会的调整所有烧伤患者，无论年龄大小，都会不同程度地反映出一些心理反应，包括害怕死亡退缩焦虑和抑郁
烧伤患者的即刻反应是欣慰，庆幸自己死里逃生随着产生自恋性退缩，表现为拒食嗜睡，这些是为了集中精力，求得生存而采取的对应机制倒退儿童行为似婴儿，口吃遗尿弄污自己不合作成人表现为不合作要求多住院稍久即进入哀伤状态
由于感到了烧伤给自己带来的损失，因而产生忧伤讷滞淡漠以上是正常的适应性防御反应，工作人员和家属不必惊慌，不要人为阻止此过程，以免以后真正陷于深度的病理性抑郁
适应不良反应包括否认脱离分裂否认反应是患者拒绝承认自己创伤的严重性，实际是心理上无法接受创伤的现实脱离则是明知创伤的存在，但心理上难以接受，因而将毁容等创伤部位从整体中分裂出去，如更换敷料时将头转过去或闭眼医护人员应使患者了解问题产生的根源，洞察面对的现实，必要时采用行为矫正疗法，或辅以药物治疗，改变其脱离反应，以及噩梦惊恐厌食等心理障碍
最后是患者害怕出院，担心出院后家庭学校朋友同事如何对待自己，自己在体能上和才能上是否仍有竞争力出院后则不愿返回原工作岗位，不愿参与社会活动，甚至不愿上街购物，主要原因仍在于美容和自尊此外，还有一些客观的心理障碍，如注意力减退对日常生活的兴趣减退容易激动抑郁性功能减退等等
在疏导患者的情绪反应时，也应做好家属的工作使家属了解病情，克服其震惊与焦虑解释治疗措施的必要性和正确性，帮助患者渡过困难的兴奋期和倒退期召开已出院和将出院患者的家属座谈会，解除家属顾虑，从而使家属愿意将患者接回家中三康复期(rehabilitationphase)康复期是指继急性期以后直至瘢痕成熟瘢痕成熟时间需6个月至2年当瘢痕颜色成苍白色，而且胶原合成停止，即可认为瘢痕稳定成熟
(一)作业评定
1.继续评定烧伤患者的潜能(capacities)和能力(abilities)例如，关节活动度和肌力
2.功能评定:自我照料家务劳动有条件的康复部门可采用标准评定，例如，FIM量表或ValparWorkSamples量表其优点是，这些标准测试提供了客观的资料
(二)瘢痕的处理(scarmanagement)
1.瘢痕的分期
烧伤后瘢痕可分为增生型和非增生型，后者仅占极少数，其增生时间短，仅数周至数月，增生程度轻;烧伤后瘢痕多数为增生型，增生时间长且程度严重无论是增生型还是非增生型，从瘢痕形成至成熟都经历两个时期，即增生期和成熟期
(1)增生期:深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤创面愈合后1~3个月，开始瘢痕增生初期由淡红色转为鲜红色，表面变粗糙，继而出现硬结，轻度瘙痒随之逐渐加重，创面愈合后6个月左右瘢痕增生达到高峰，颜色由鲜红色转为深红色或紫红色;表面可见粗细不均匀的毛细血管网;表皮菲薄，角质层增厚，干燥易破裂;瘢痕厚度可增至数毫米，由于瘢痕增生厚度不一致，表面呈高低不平，但增厚的边缘不超过深度烧伤的边界;瘢痕坚硬无弹性，瘙痒加剧，刺痛，触之疼痛加剧并有灼热及紧缩感，关节活动部分或全部受限制，瘢痕挛缩可造成关节脱位和畸形总之，增生性瘢痕的特点可概括为3R:Red(红)Raised(凸)Rigid(硬)
(2)成熟期:增生性瘢痕增生达高峰后，增生开始减退并逐渐成熟而软化，但由于瘢痕增生所造成的关节脱位和畸形的后遗症，并不随着瘢痕成熟而复位或矫正瘢痕成熟过程缓慢，通常需经历6~24个月，少数病例可延长3~4年或更长同一个体不同部位瘢痕的成熟时间也不一致瘢痕开始成熟的标志，是颜色由深红色或紫红色逐渐转为紫色或褐色，最后与周围皮肤颜色相似;瘢痕表面毛细血管消失;厚度逐渐变薄，完全成熟的瘢痕与周围皮肤在同一水平，表面高低不平变为不明显或消失，但瘢痕表面角质层仍增厚和干燥;质地逐渐变软，但仍较周围正常皮肤为硬;皮下脂肪未烧伤或切痂手术时保留皮下脂肪的区域，瘢痕成熟后仍有一定程度的弹性;在瘢痕成熟过程中疼痛最先消失，而瘙痒可持续至瘢痕完全成熟，紧缩及灼热的感觉随着瘢痕的成熟而逐渐消失总之，成熟瘢痕的特点可概括为3P:Pale(苍白)Planar(平坦)Pliable(柔软)
2.瘢痕评价烧伤瘢痕指数(theBurnScarIndex，VancouverScarScale)是根据瘢痕的柔顺性血管化程度厚度及色素沉着情况来判断瘢痕指数有助于指导作业治疗师评估瘢痕成熟阶段，及其瘢痕处理的效果瘢痕的大小(长度幅度隆起高度)色泽以及给予压迫后的色泽硬度等相关评价(见表16-3-2)经过植皮手术的病例，还要对植皮片的形状边缘的瘢痕状况进行评价
表16-3-2瘢痕的评价

③筒状绷带加压法(图16-3-3):用于伤口表面可承受一定压力时，弹力绷带和压力衣之间的过渡时期3岁以下生长发育迅速的儿童尤为适用这种绷带为长筒状，有各种规格，可直接剪下使用，根据选择尺寸不同，压力分为低压力(5~10mmHg)，中等压力(10~20mmHg)和高压力(20~30mmHg)
图16-3-3筒状绷带加压法

制作材料(a)海绵:其特点是柔软，产生的剪切力小，价格便宜，但在压力下易变扁平，不能提供足够的局部压力
(b)塑料海绵:其特点是富有弹性，能增加局部压力缺点是质地硬，易增加剪切力，且价格昂贵，偶尔会产生过敏但因其易于在高温下塑形，并能根据瘢痕进展改变外形而在临床上得到广泛使用
(c)弱力胶:其特点是极易塑形但因其价格昂贵，当瘢痕进展时，不能做出适应性的改变，且不能调节或加以改制，临床上较少使用
(d)硅酮啫喱:许多临床研究证实，硅酮啫喱能较好地抑制或预防瘢痕的增生，促进瘢痕的成熟因其伸展性与皮肤接近，覆盖在瘢痕处不会影响关节的活动另外，该物成分稳定，细菌不易通过，如保养得当可持续使用半月以上但切忌将其覆盖在未愈合的创面上
制作步骤(a)根据需加压的部位和形状，确定所需压力垫;(b)用透明塑料画出瘢痕的形状并确定压力垫的大小和形状;(c)将确定好的形状画于压力垫材料上;(d)通过加热塑形或打磨出所需形状;(e)如用于关节部位，则需在表面用刀割出缺口以保证关节的正常活动注意事项压力垫的大小与形状要视瘢痕的情况而定，既要能覆盖瘢痕表面，同时要考虑活动等因素的影响，不宜太大，也不能太小太大使压力减低，太小在活动时不能完全覆盖住瘢痕压力点的外部最好加用棉质套，以减少过敏次外，压力垫最好有自己的固定系统
在制作过程中，下述几个问题应值得注意
◎压力垫必须完整地覆盖整个瘢痕:对于大瘢痕区，使用整块垫;对于相隔较远的散在瘢痕，可使用碎片;对于增生性瘢痕，要盖住边缘外3~4mm;对于瘢痕疙瘩，为了避免向外生长应盖住边缘5~6mm
◎身体凸凹面问题:曲率半径很小的骨性突起应避免太大的压力，如尺骨桡骨茎突对于凹面应将其充填并确信压力垫完全与瘢痕接触按常规在其顶部放上垫子，使瘢痕真正受压(图16-3-5)
a.填充门面
b.建立曲度
图16-3-5凸凹原则

◎边缘斜度:采用斜度不同的边缘对瘢痕压迫的效果不同(图16-3-7)斜度小的边缘处压力最大(图16-3-7a)，适用于放置压力衣开口处，因为在该处压力衣产生的压力较弱，衣垫有互补作用边缘斜度大的垫下压力是均匀的，由于边缘处压力衣接触不到皮肤，避免了正常皮肤组织受压(图16-3-7b)
图16-3-7不同斜度下的压力垫边缘压力示意

◎躯干压力垫(图16-3-9):胸部腹部背部腋部臀部会阴
图16-3-9躯干压力垫

◎下肢压力垫(图16-3-11):腿部膝部踝部足背
图16-3-11下肢压力垫

(3)压力治疗的作用压力治疗的作用主要有以下几个方面:
1)控制瘢痕增生:压力治疗可有效预防和治疗增生性瘢痕
2)控制水肿:可促进血液和淋巴回流，减轻水肿
3)促进肢体塑形:可促进截肢残端塑形，利于假肢的装配和使用
4)预防关节挛缩和畸形:通过控制瘢痕增生可预防和治疗因增生性瘢痕所致的挛缩和畸形
5)预防深静脉血栓:压力治疗可预防长期卧床者的下肢深静脉血栓的形成
6)下肢静脉曲张:可预防从事久坐或久站工作人群下肢静脉曲张的发生
(4)压力治疗的作用机制和效果:烧伤后增生性瘢痕的重要病理改变:为血管扩张，胶原纤维增生，排列杂乱，成螺旋状或结节状压力治疗的主要作用在于:当局部压力达到1.33~2.0kPa(10~15mmHg)时即会造成组织缺血，使螺旋状胶原重新排列，组织二氧化碳分压上升，氧分压下降，血管数量减少，管腔变窄，内皮细胞变性，核破碎等，造成组织缺血，限制了瘢痕增生;缺氧状态下承担细胞生物氧化功能的线粒体肿胀空泡化，使成纤维细胞增生受阻，生成胶原纤维的能力大减;缺血后α-M球蛋白减少有利于胶原酶的出现，从而破坏胶原纤维;缺血后合成粘多糖的酶减少，水肿减轻，减少了粘多糖的沉积与合成，使胶原生成减少，瘢痕减轻取加压与未加压的瘢痕组织进行光镜与电镜观察，效果截然不同(见表16-3-3)
表16-3-3增生性瘢痕加压与未加压组织学比较

3)长期使用:对于可能增生的瘢痕，从创面基本愈合开始，持续加压至瘢痕成熟，一般需1~2年，甚至3~4年另外，长期使用也指每天应用的时间长，每天应保证23h以上有效压力，只有在洗澡时才能解除压力，每次解除压力时间不超过30~60min
(8)弹力材料的选择及应用:
1)弹力绷带:适用于身体各部位，包扎时由肢体的远端缠向近端，开始应用时压力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力
2)弹力布:由含有橡筋的纤维织物织成布料，裁剪后制成套状应用，具有较强的弹性，而且弹性持续时间较长，耐用但纤维织品较厚，表面粗糙，欠柔软，初愈的创面表面垫一层纱布为宜，避免蹭破初愈的上皮
3)弹力服:利用具有一定弹力和张力的尼龙类织物，使用双苯二甲酸乙二脂纤维及含有88%以上聚氨甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成的珠罗纱立体织物，制成的Jobst弹力服面罩背心短裤等，由于纤维细，薄而软，穿着既合体又轻便，但弹性不如弹力布大
4)弹力套的戴法:初愈的创面皮肤较嫩，内层敷1~2层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣黏合加压原则上实行24h连续加压，切勿在睡觉时解开，这样会把白天加压的效果抵消为使体表凹陷部位亦能均匀受压，需在弹力套下放置压力垫，例如，聚乙烯树脂海绵硅酮胶泡沫或纱垫等软垫或硅酮硬垫硅酮弹性垫等
为了获得加压治疗的良好效果，应在瘢痕未隆起之前开始加压;压力一般为3.3kPa(25mmHg);加压应持续，除漱洗以外不要解开，压迫6~12个月
头面部:头面部瘢痕的加压治疗，是采用透明塑料面罩或弹力头套在眼鼻口部开窗，若眼睑不能闭合，需加眼罩，以湿润角膜弹力头套是用尼龙织物裁制而成，套紧整个头部，在眼耳鼻处开窗于凹凸不均空隙处加垫(如图16-4-18)颈部:颈矫形器，可采用由垫棉花纱块的石膏颈围，最好用热塑夹板制成颈前矫形器，上达颏部和下颌内缘，依颈部的角变塑形，至颈下方呈凸向前的边缘用宽带在夹板后方扣紧固定于颈部(如图16-3-19)腋部:将肩关节固定于约90o~110o外展外旋的位置腋部矫形器(飞机架)可用热塑全接触夹板，对腋部也施加压力，用带子固定(如图16-3-20)肘关节:肘窝瘢痕挛缩，易发生肘屈曲和前臂旋前畸形宜使用掌侧肘夹板，将肘关节固定于伸直及旋后位，外加人字形绷带包扎夹板只于夜间睡眠时应用，白天可解除夹板做功能锻炼(如图16-3-2116-3-22)躯干:用弹性包扎压力衣均可很好地控制瘢痕，但肩胛间区和臀皱褶处例外应用压力衣时，应加入弹性垫子，用缝线固定，增加局部体表压力，以控制和治疗肥厚瘢痕
臂和腿:肢体呈圆柱状，穿裁制的压力衣可控制瘢痕髋部可于压力衣下加穿紧身三角裤关节屈侧有瘢痕挛缩倾向者，应使用矫形器
髋关节:髋关节固定在伸直并外展15°~20°位置俯卧位可帮助减轻屈曲挛缩
膝关节:使用膝后全接触伸展夹板，加弹性包扎，将膝部固定于伸直位只需在夜间固定，但若膝部不能全伸直，应全日应用，只于锻炼期间除去夹板(图16-3-23)踝关节:使用长(包括膝)或短(达膝远段)背侧夹板用绷带包扎固定于夜间或加上白天制动期间使用锻炼时，需做踝关节背伸跖屈足内外翻运动(图16-3-24)足部:足底烧伤很少形成肥厚瘢痕足背烧伤瘢痕，可致足背屈或拇过伸畸形，宜于夜间使用足背全接触夹板足底瘢痕可引起拇趾屈曲畸形全足有烧伤瘢痕需用小腿-足全接触前后夹板，加压力包扎，夜间或非锻炼期间予以固定
图16-3-18弹力头套

4.其他处理方法
(1)按摩:开始阶段应以被动活动为主，例如按摩牵拉等方法，可改善瘢痕的柔软度，增加血液循环，松解粘连，使关节恢复一定的活动度，为主动活动做准备新愈合的上皮较娇嫩，易碰破和起水疱，开始按摩时需用轻手法的按压摩揉等，随着瘢痕组织的不断老化，不断加重按摩力，可增加推搬提拿捏叩击等手法按摩频率要慢，手法要柔和，施术要准确，开始按摩时勤换部位，切勿在一个部位长时间按摩，以免发生水疱和损伤新生的上皮，并于按摩前局部涂擦液状石蜡
(2)水疗:浸浴的水温通常不超过40℃，初浴时15min左右，适应后可逐渐延长至半小时，每1~2天1次在温热

(一)外科总论

1.无菌术的基本概念、常用方法及无菌操作的原则。

2.外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。

3.输血的适应证、注意事项和并发症的防治，自体输血及血液制品。

4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则。

5.多器官功能障碍综合征的概念、病因、临床表现与防治。

6.疼痛的分类、评估、对生理的影响及治疗。术后镇痛的药物与方法。

7.围手术期处理：术前准备、术后处理的目的与内容及术后并发症的防治。

8.外科患者营养代谢的概念，肠内、肠外营养的选择及并发症的防治。

9.外科感染

(1)外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。

(2)浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。

(3)全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治。

(4)有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。

(5)外科应用抗菌药物的原则。

10.创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗。

11.烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点。

12.肿瘤

(1)肿瘤的分类、病因、病理及分子事件、临床表现、诊断与防治。

(2)常见体表肿瘤的表现特点与诊治原则。

13.移植的概念、分类与免疫学基础。器官移植。排斥反应及其防治。

14.麻醉、重症监测治疗与复苏

(1)麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择。

(2)常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治。

(3)重症监测的内容、应用与治疗原则。

(4)心、肺、脑复苏的概念、操作要领和治疗。

(二)胸部外科疾病

1.肋骨骨折的临床表现、并发症和处理原则。

2.各类气胸、血胸的临床表现、诊断和救治原则。

3.创伤性窒息的临床表现、诊断和处理原则。

4.肺癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法。

5.腐蚀性食管烧伤的病因、病理、临床表现与诊治原则。

6.食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则。

7.常见原发纵隔肿瘤的种类、临床表现、诊断和治疗。

(三)普通外科

1.颈部疾病

(1)甲状腺的解剖生理概要。

(2)甲状腺功能亢进的外科治疗。

(3)甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤的临床特点和诊治。

(4)甲状腺结节的诊断和处理原则。

(5)常见颈部肿块的诊断要点和治疗原则。

2.乳房疾病

(1)乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断。

(2)急性乳腺炎的病因、临床表现及防治原则。

(3)乳腺增生症的临床特点、诊断和处理。

(4)乳腺常见良性肿瘤的临床特点、诊断要点和处理。

(5)乳腺癌的病因、病理、临床表现、分期诊断和综合治疗原则。

3.腹外疝

(1)疝的基本概念和临床类型。

(2)腹股沟区解剖。

(3)腹外疝的临床表现、诊断、鉴别诊断要点、外科治疗的基本原则和方法。

4.腹部损伤

(1)腹部损伤的分类、病因、临床表现和诊治原则。

(2)常见内脏损伤的特征和处理。

5.急性化脓性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

6.胃十二指肠疾病

(1)胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治。

(2)胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。

(3)胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。

7.小肠疾病

(1)肠梗阻的分类、病因、病理生理、诊断和治疗。

(2)肠炎性疾病的病理、临床表现和诊治原则。

8.阑尾疾病：不同类型阑尾炎的病因、病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗和术后并发症的防治。

9.结、直肠与肛管疾病

(1)解剖生理概要及检查方法。

(2)肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、肠息肉、直肠脱垂、溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则。

(3)结、直肠癌的病理分型、分期、临床表现特点、诊断方法和治疗原则。

10.肝疾病

(1)解剖生理概要。

(2)肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗。

(3)肝癌的诊断方法和治疗原则。

11.门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。

12.胆道疾病

(1)胆道系统的应用解剖、生理功能、常用的特殊检查诊断方法。

(2)胆道感染、胆石病、胆道蛔虫症的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。常见并发症和救治原则。

(3)腹腔镜胆囊切除术的特点与手术指征。

(4)胆道肿瘤的诊断和治疗。

13.消化道大出血的临床诊断分析和处理原则。

14.急腹症的鉴别诊断和临床分析。

15.胰腺疾病

(1)胰腺炎的临床表现、诊断方法及治疗原则。

(2)胰腺癌、壶腹周围癌及胰腺内分泌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

16.脾切除的适应证、疗效及术后常见并发症。

17.动脉瘤的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。

18.周围血管疾病

(1)周围血管疾病的临床表现。

(2)周围血管损伤、常见周围动脉和静脉疾病的病因、病理、临床表现、检查诊断方法和治疗原则。

（四）泌尿、男生殖系统外科疾病

1.泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状、检查方法、诊断和处理原则。

2.常见泌尿系损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。

3.常见各种泌尿男生殖系感染的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。

4.常见泌尿系梗阻的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

5.泌尿系结石的流行病学、病因、病理生理改变、临床表现、诊断和预防、治疗方法。

6.泌尿、男生殖系统肿瘤的病因、病理、临床表现和诊治原则。

(五)骨科

1.骨折脱位

(1)骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位。

(2)骨折的临床表现，X线检查和早、晚期并发症。

(3)骨折的愈合过程，影响愈合的因素，临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合。

(4)骨折的急救及治疗原则，骨折复位的标准，各种治疗方法及其适应证。开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则。

(5)几种常见骨折(锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆)的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则。

(6)关节脱位的定义和命名。肩、肘、桡骨头、髋和颞下颌关节脱位的发生机制、分类、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。

2.膝关节韧带损伤和半月板损伤的病因、发生机制、临床表现和治疗原则。关节镜的进展及使用。

3.手的应用解剖，手外伤的原因、分类、检查、诊断、现场急救及治疗原则。

4.断肢(指)再植的定义、分类。离断肢体的保存运送。再植的适应证、手术原则和术后处理原则。

5.周围神经损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。常见上下肢神经损伤的病因、易受损伤的部位、临床表现、诊断、治疗原则和预后。

6.运动系统慢性损伤

(1)运动系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。

(2)常见的运动系统慢性损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则。

7.腰腿痛及颈肩痛

(1)有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点。

(2)腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型、临床表现、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

(3)颈椎病的定义、病因、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

8.骨与关节化脓性感染

(1)急性血源性化脓性骨髓炎和关节炎的病因、发病机制、病变发展过程、临床表现、临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

(2)慢性骨髓炎的发病原因、临床特点、X线表现和治疗原则。

9.骨与关节结核

(1)骨与关节结核的病因、发病机制、临床病理过程、临床表现、影像学检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

(2)脊柱结核的病理特点、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。截瘫的发生和处理。

(3)髋关节和膝关节结核的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

10.骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

11.运动系统常见畸形的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则。

12.骨肿瘤

(1)骨肿瘤的分类、发病情况、诊断、外科分期和治疗概况。

(2)良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤的鉴别诊断及治疗原则。

(3)常见的良、恶性骨肿瘤及肿瘤样病变的发病情况、临床表现、影像学特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后。骨肉瘤治疗的进展概况。

临床上，现在采用四度五分法划分烧伤程度，具体如下1．四度五分法的组织学划分　　　　（1）Ⅰ度烧伤　　病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3～5d）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。　　（2）Ⅱ度烧伤　　　①浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两个星期后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。　　　② 深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增殖的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需三四个星期。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。　　（3）Ⅲ度烧伤系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。　　（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅳ度烧伤。早期，深在的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。2．四度五分法的临床表现　　（1）Ⅰ度烧伤又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。　　（2）Ⅱ度烧伤　　　①浅Ⅱ度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。在正常皮肤结构中，乳头层与网织层交界处有一血管网，称皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸入每个乳头内。浅Ⅱ度烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ度烧伤波及乳头层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。　　　　　　　　　　② 深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数红小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固皮肤深部血管网。它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。　　（3）Ⅲ度烧伤　　又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烧伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。　　（4）Ⅳ度烧伤　　　黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。表-1 不同深度烧伤的临床鉴别方法 深度损伤组织外观特点及临床体征感觉拔毛试验温度创面愈合过程Ⅰ度
红斑性伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等，生发层健在局部似红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染微过敏，常为烧灼感痛微增2～3d内症状消退。3～5d痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ度
水疱性可伤及生发层。甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮层后创面湿润，创底艳红、水肿，并有红色颗粒或脉络状血管网剧痛、感觉过敏痛增高如无感染，1～2周痊愈，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮深层表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮后创面微湿或红白相间，有时可见许多红色小点或细小血管，水肿明显剧痛、感觉迟钝微痛局部温度略低一般3～4周痊愈，可遗留瘢痕Ⅲ度伤及全皮层、皮下脂肪创面苍白疼痛消失、感觉迟钝不痛且易拔除局部发凉3～4周焦痂脱落，须植皮修复，遗留瘢痕、畸形Ⅳ度伤及肌肉、骨骼、脏器焦黄炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞的静脉疼痛消失、感觉迟钝疼痛消失、感觉迟钝局部发凉3～4周时表现为黑色，干瘪坏死，须截肢（指）或皮瓣修复注：*即将烧伤部位的毛发拔除1或2根，一般用于鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤

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襄樊市15579159579： 烧伤临床分期及治疗原则 - ？
项波头孢： 烧伤患者病程长而复杂,病理生理改变呈现一定规律性和阶段性,一般烧伤的临床过程分为三个阶段:体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期.因此,麻醉师必须全面了解烧伤患者损伤的病理生理及手术特点,做好麻醉前的准备,正确...

襄樊市15579159579： 烧伤临床分期及治疗原则是什么呢? ？
项波头孢： 烧伤患者病程长而复杂,病理生理改变呈现一定规律性和阶段性,一般烧伤的临床过程分为三个阶段:体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期.因此,麻醉师必须...

襄樊市15579159579： 急求 烧伤的临床分期和治疗原则？
项波头孢： 烧伤之后要是太严重的话就没办法,小片面积烧伤或烫伤用棉球蘸薰衣草精油擦拭,因为薰衣草类似于一种植物激素,能治疗损伤皮肤,让它愈合,这样就基本不会冒水泡,以后也减少留下疤痕的几率

襄樊市15579159579： 烧伤临床分期及治疗康复特点? ？
项波头孢： 烧伤临床一般分为三个阶段. (1) 体液渗出期(休克期)烧伤后烧伤组织及其外周组织的 毛细血管通透性增加,使血管内血浆性液体渗入到组织间隙或渗 出创面,造成组织...

襄樊市15579159579： 烧伤临床分期一般临床分为几个阶段? ？
项波头孢： (1)休克期:大面积烧伤后48小时内除早期可因疼痛发生休克外,主要是因大量血浆样 体液从血管内渗出,此期体液丧失的速度通常以伤后6 ~8小时加快,36 ~48小时基本...

襄樊市15579159579： 烧伤的临床过程分为哪几期? ？
项波头孢： (1) 急性体液渗出期(休克期):组织烧伤后的立即反应是体液渗 出,渗出的主要原因是毛细血管通透性增加.渗出一般以伤后3小时 最剧烈,8小时达到高峰,随后逐渐减缓,至48小时逐渐恢复.此期病 人主要出现低血容量. (2) 感染期:急性体液渗出期过后马上进入水肿回吸收,感染即成 为主要矛盾.烧伤感染在伤后1〜3周创面溶痂时达到高峰,可持续很 长时间,目前是危重烧伤的主要死亡原因. (3) 修复期:创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就已开始. 浅度烧伤(Ⅰ°、浅Ⅱ°)可经换药愈合,不留瘢痕,深Ⅱ°烧伤经换药瘢 痕愈合,Ⅲ°和Ⅳ°主要通过手术植皮及换药愈合,留有瘢痕.修复期持 续时间长,直至创面完全康复.