4·28胶济铁路特别重大交通事故的原因分析

4·28胶济铁路特别重大交通事故的列车资料~

T195次是新型空调特快旅客列车，乘务隶属于济南铁路局青岛客运段，是六列“帆船之都·青岛”奥运宣传列车之一，并注册了“海之情”服务类商标。事发时该车由北京铁路局北京机务段所属的韶山9型0182号电力机车牵引。T195次北京站发车时间为22:50，终到青岛四方站时间为次日07:24，到达淄博站的时间为次日04:19。事故发生时列车已至少晚点20分钟。T195次采用25K车底，全车编组17辆，车底隶属济南铁路局济南车辆段青岛运用车间，事故后至少有9辆报废。编组为： 编组 1 2－6 7 8 9 10－16 17 车型 KD 空调发电车 YZ 硬座车 CA餐车 RW 软卧车 RW 软卧车 YW 硬卧车 XL 行李车 事故情况 未脱线 未脱线 未脱线 未脱线 脱线 脱线 脱线 事故后机车报废，2009年恢复正常使用。 5034次是一列普通旅客快车，乘务隶属于上海铁路局南京客运段徐州客运车间。车底采用22B混25B车底，全车编组19辆，隶属上海铁路局合肥车辆段徐州运用车间。5034次烟台站发车时间为21:50，终到徐州站时间为次日09:48，到达淄博站的时间为次日03:52。事发时该车晚点约10—15分钟。出事时5034次由东风11型内燃机车（DF11）牵引，机车编号为DF11-0400，原隶属济南铁路局济南机务段，事故后报废。2009年恢复正常使用。

4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思

通过4.28胶济特别重大铁路事故，我作为一名铁路职工，尤其是作为一线的调车组职工，从这次事故中，我深刻认识到责任重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕．听从领导指挥,认真踏实做好每一细节工作。把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。要不断的加强技术业务学习，对本职岗位敬业爱业，做到业务精，一职多能，按照路局、段要求，严格要求自己，规范标准化作业程序，不断强化自己安全意识和危机意识，牢固树立为人民服务的服务理念，坚决消灭一切不安全隐患。

“4.28”特别重大铁路交通事故造成70多人死亡，416人受伤，其伤亡巨大、损失严重，是近十年来最大的铁路交通事故。给人民生命安全和国家财产造成严重的损失，在社会上造成十分恶劣的影响。我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、认真工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。对自己在工作中的缺陷，通过虚心学习规章制度，明确规范标准，做到、做好自己的本职工作。

通过这次4.28大事故的教训，联系自身工作实际情况，反思自身不足，今后将做以下几点：



一、严格按标准化作业程序要求进行作业，每日上岗前要做好当天工作预想，作业时按照标准，杜绝可能发生的安全隐患。

二、对发现或发生的安全隐患及时向上级领导汇报，并按要求进行整改。

三、提前做好各种安全处理预案，对突发事件能够果断处理。

四、对当班场所的环境卫生进行清理，对有带隐患的易燃物或者爆炸物给与及时清除，注意各种电器的使用状况。

4.28胶济铁路事故，给与了自己血的教训，我们要深刻认识这次事故的本质，在工作中不断加强业务学习，增强安全意识。对路局、我车站提出的要求铭记在心。做到防患于未然，举一反三。时刻用这次重大事故提醒自己，严格要求自己。

70人死亡、416人受伤……
4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。
在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。 28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼籍，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。 很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆,每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。 悲剧发生，教训惨痛。
对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。
“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。
这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。
“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。
目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。
惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。 据“国务院‘4·28’胶济铁路特别重大事故调查组”调查的初步结论，此次事故的直接原因是T195次列车超速行驶。
事发地点是一条为了修建胶济客运专线而修建的临时便线上的一个弯度较大的拐弯。该处限速为80km/h，而当时T195次的速度则达到了131km/h。当T195次高速过弯时，机车后面的第9至17位车辆由于离心力过大而脱线，被甩到了外侧的上行线路上。而此时5034次恰好经过，由于距离太近未能停车，从而导致机车与T195次车辆发生碰撞，第1至5位车辆脱线倾覆。
据报道，一般机车在行驶时，都需要一张含有调度命令的IC卡，该卡内部存储有地点限速等运行数据。若机车运行速度超过IC卡内记录的该地区限速，则系统自动发出减速指令。济南铁路局4月23日曾印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80km的内容。但在4月26日，该局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80km的调度命令，但该命令没有发给T195次列车。王村站值班员和机车司机也没有尽到车机联控和认真瞭望的责任，从而导致事故的发生。
在一份在专业铁路社区上披露的铁道部电报称，铁道部对事故原因的初步分析是：
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。 同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

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三都水族自治县15272844896： 4·28胶济铁路特别重大交通事故(2008年4月28人为责任列车事故) - 搜狗百科？
繁俭清肺： 2008年4月28日4时41分,北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线,第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨,冲向上行线路基外侧.此时,正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车刹车不及、最终以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击,机车(内燃机车编号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨. 胶济铁路列车相撞事故已造成72人死亡,416人受伤,已经认定是一起人为责任事故,事故原因正在调查中.

三都水族自治县15272844896： 4·28胶济铁路特别重大交通事故的背景资料 - ？
繁俭清肺： 济南铁路局2008年4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容.这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布.对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机...

三都水族自治县15272844896： 428火车事故 - ？
繁俭清肺： 2008年4月28日4时38分,由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至胶济铁路下行线王村至周村东间K290+800处,因超速,机车后9至17节车厢脱轨,并侵入上行线.4时41分,由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济铁路上行线K290+850处,与侵入限界的T195次第15、16节车厢发生冲突,导致5034次机车及机后1至5节车厢脱轨.事故造成72人死亡,416人受伤. 事故原因就是因为司机在限速弯道以130公里/小时的速度通过

三都水族自治县15272844896： 山东火车事故 - 火车脱轨原因?今天山东境内发生的火车脱轨事故很恐怖!请问是什么原 ？
繁俭清肺： 事故原因基本清楚了,是T195次列车司机超速引起的.周村-王村段施工,限速80,T195次司机未将正确的文件写入监控器中,仍按145的限速行车,致使列车以131KM/H的速度通过限速地点,导致列车脱轨颠覆,并与正常运行的5034次列车发生碰撞.

三都水族自治县15272844896： 2008年4月28日4时41分,北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨,与烟台至徐州的5034次客车相撞,据了解,该路... - ？
繁俭清肺：[答案] 设火车不脱轨的最大速度为,则∴=30m/s=108k m/h

三都水族自治县15272844896： 大家好,胶济铁路4.28事故火车司机有没有伤亡,有几人? - ？
繁俭清肺： 2008年4月28日,4·28事故,4时41分,北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线,与烟台至徐州的5034次客车相撞.2008年5月2日18时,经法医鉴定和DNA检测,确认“4·28”胶济铁路特别重大交通事故遇难者人数为72人,且全部经遇难者家属辨认.有死亡的司机,是那个迎面撞来的5034次火车司机死了.

三都水族自治县15272844896： 山东济南撞火车伤亡了多少人 - ？
繁俭清肺： 4月28日4时48分,山东境内胶济线铁路发生灾难性重大撞车事故.北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱轨,岔上相邻上行线路轨,与上行的烟台至徐州5034次列车相撞,造成近五百人死伤.截至记者发稿时统计数字,事故中死亡人数已增至70人,受伤人数升至416人.

三都水族自治县15272844896： 最严重的交通事故在几年前? - ？
繁俭清肺： 2008年胶济铁路列车相撞事故,又称“4·28”胶济铁路特别重大交通事故,是2008年4月28日发生在中国山东省淄博市胶济铁路王村站附近的一起严重的旅客列车相撞事故,造成至少72人死亡,416人受伤.

三都水族自治县15272844896： 我想知道4月28日列车出轨相撞事件具体是哪个班次的,都经过哪里? - ？
繁俭清肺： 2008年4月28日凌晨4时41分,北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线,与上行的烟台至徐州5034次列车相撞.已造成70人死亡416人受伤.