食管癌的特点及其规范治疗

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从去年开始，54岁的南京市民乔先生吃饭的时候就老是觉得嗓子不舒服，尤其是吃一些特别烫的和辣的食物，胸骨就像针刺一样疼，但是一会儿就消失了，乔先生以为是吃得太烫也没放在心上，自己吃两片消炎药就不管了。后来疼痛愈演愈烈，常常一疼起来就是半天，很不幸，胃镜结果显示他是食管癌。食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤之一，我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，食管癌60发生在我国。江苏省北部也是食管癌高发区之一。食管癌的发生和人们一些不良的生活饮食习惯有很大的关系，而食管癌的规范治疗，能明显提高食管癌患者术后的5年生存率。

食管癌是“生活方式癌”

2010年，南京市疾控中心公布我市已故居民死亡原因，排在前十位的单病种死因中，食管癌的死亡率首次超过肝癌，达到21.72/10万，在单病种死因中位列第八，成为杀伤力仅次于胃癌、肺癌的第三大“死亡癌”。值得关注的是，食管癌是典型的生活方式癌，以下是已知的影响食管癌发生的几个重要因素，从中可以看出，不良饮食习惯与食管癌发病关系密切。

一、吸烟和饮酒。

吸烟作为食管癌的危险因素已被公认，随着吸烟量的增加、烟龄的增长而增加。香烟的烟雾和焦油中含有多种致癌物、如苯并芘、多环芳烃、亚硝基化合物、环氧化物等，这些物质能直接作用于细胞蛋白质、核酸等成分，造成细胞损伤，引发癌变。酒精和食管癌的发生有一定的关系，也有研究证明，酒本身无致癌性，但可作为致癌物的溶剂、易促进致癌物进食管粘膜。

二、腌制品摄入过多。

研究发现，影响食管癌高发的因素还有包括腌制品摄入过多，喜食烫食、新鲜水果和蔬菜摄入过少。调查发现，食道癌高发地区河南林州市居民特别喜欢吃当地腌制的酸菜，当地居民中的胃液、尿液中存在大量诱发食道癌的致癌物质。

三、不良饮食习惯。

喜食烫食、食物粗糙、高盐饮食、热食和快食等不良习惯。这些不良饮食习惯可加重对食管粘膜的物理刺激并造成损伤，发生炎症甚至非典型增生。

食管癌流行病学的调查表明，喜欢吃烫食的人易患食管癌。进食过快，粗硬食物易造成上消化道黏膜的机械损伤；进食过快，还易致烫食下肚，由于食物温度过高，会灼伤食道黏膜并使之坏死。据调查，河南的林州、日本的奈良、俄罗斯的西伯利亚北部的居民都有吃烫食、喝烫茶的习惯，而这些地区恰恰是食管癌的高发区。

四、膳食蛋白质摄入量偏低。

另外微量元素摄入不足也与食管癌的发生有一定的关系。

五、食物遭真菌污染。

我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。高发区食物中的瓦隔交链孢菌、串珠镰刀菌、烟曲菌的污染较为普遍。这些真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能分解蛋白质，增加食物中胺含量，促进亚硝胺合成有关。

亚硝胺是一种很强的致癌物。在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量都显着增高，且和当地食管肿瘤和食管上皮重度非典型增生的患病率呈正相关。

六、遗传因素。

在食管癌的高发区，发现有家族聚集现象，且多集中在有血统关系的家属间，这提示遗传因素在食管癌的发生中起一定的作用。

七、病毒感染。

研究发生，人类乳头状瘤病毒（HPV）中的6型、16型及18型与食管癌关系较为密切。

如何降低食管癌的发病率

一、减少和避免亚硝胺化学物质的摄入。

尽量吃新鲜食物，少吃储存太久的、腌制食品。防止粮食在储藏时霉变，做饭前尽量将粮食淘洗干净，除去已存在的真菌。食用油（如花生油）有时易被黄曲霉菌污染，应在一定储存期内食用。西红柿、黄瓜等保管不好易生长白色真菌，被污染的蔬菜是不能食用的。

二、长期过量烟酒使患病风险明显增高。

三，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C、B2等，及微量元素铁、铜、锌、硒等。

医学研究表明，维生素C和维生素B2对食管细胞都有保护作用。摄入维生素最好从天然食物中摄取。最新研究显示，每天进食500克蔬菜水果可以使食管癌的发病危险减少四分之一。维生素B2则在牛奶中可以找得到。

四、避免烫食、热食，吃饭细嚼慢咽。

五、出现哽噎感及早就医。

由于早期缺乏特异症状，食管癌病人就诊时多为中晚期，当出现吞咽困难时，应立即去医院就诊，以内窥镜检查为最佳。所以，如果有以下症状出现时，应引起警惕。

1、哽噎感。一般因大口吞下米饭、馒头、烙饼、红薯等食物引起哽噎感或憋闷感。这一症状不经治疗即可自行消失，但隔数日或数周后可再次出现，以后次数日渐增多，哽噎程度也逐渐加重。

2、胸骨后或剑突下疼痛 。进食时胸骨后及心窝部有疼痛感，其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强(如辣椒、烈性酒等)食物时，疼痛加重。起初比较轻微，出现次数较少，以后可反复出现，疼痛加重。据统计，约50早期食管癌病人有这种症状。

3、食管内有异物感。进食时有食物在食管内停留的感觉，不疼痛。有的病人即使在没有进食时也感到食管壁似有菜叶碎片或米粒样物贴附，吞之不下。

4、食物滞留感。吞咽食物后会感到食管口变得狭窄、紧缩，食物下行缓慢，甚至停留在食管内。

有极少数病人可无症状，大多数有一种或同时具有几种症状。这些状态可能时有时无，有时服药后消失。这样病人有时麻痹大意，不及时就医，医生警惕性不高，易误认为是食管炎、咽炎或梅核气等，失去早期诊断的机会。

食管癌死亡率高的原因

值得关注的是，食管癌尽管目前发病率在全国排第六位，但是死亡率却排在第三。其深层次的原因值得探究，分析下来主要有几下几点：

一、出现症状后不重视，或不相信自己会生病而拒绝就医。

一般说来，食管癌早期几乎没有明显的症状。到了癌症中期，因肿瘤变大，阻塞食道才会引起吞咽困难的症状。在临床上，95的食管癌病人以吞咽困难为最初表征。

二、早期就有淋巴转移。

还有一个重要原因，就是从早期开始食管癌细胞就有发生淋巴转移的可能。由于食管癌粘膜下的淋巴管网纵横交错，一旦肿瘤浸润到粘膜下和肌层，出现远处淋巴结（颈部，上纵隔，上腹部）转移的几率会明显增加。也就是说，食管癌患者出现临床症状时部分已有淋巴结转移。常规食管切除术（左剖胸手术）后因淋巴清扫范围不够，故5年内70的患者死于肿瘤复发转移，其中淋巴结转移者占大多数。

由于食管的狭长的特殊构造，食管癌的淋巴转移往往可以远离原发灶而存在，其上、中、下段食管癌均可发生颈部、腹部的淋巴转移。因此，规范化清除食管引流区域淋巴结在食管癌外科治疗中至关重要,效果取决于清扫的彻底性。

三、没有进行规范化治疗。

外科手术是治疗早中期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗为基础的综合治疗。目前最有效的食管癌治疗手段仍为规范的手术根治性切除和综合治疗。而一些患者受到传统观念的误导，或者认为食管癌手术治愈率低，选择保守治疗或者服用中药等，贻误了治愈时机。另一方面，从我国食管癌外科治疗整体层面上讲，我国绝大多数中小城市的医院在治疗理念上，技术上，客观条件上都不能满足规范化治疗的要求 ，而目前各地医保对外出就医的限制又使得提高我国整体食管癌的治疗效果成为一句空话。

四、误诊。

部分患者尤其是非高发区的和年纪较小的患者，在出现咽部不适甚至声音嘶哑时，会首先去医院的耳鼻喉科或头颈科就诊，而有些医生由于对食管癌的特点不够了解，没有建议患者做胃镜检查，从而遗漏了部分患者，延误了病情。

食管癌手术的规范治疗

理论上，如果在切除食管癌病灶的同时，能彻底清除食管引流区域内受累淋巴结，治愈机会将大大增加。根治食管癌的方法仍主要依靠手术彻底切除加规范的淋巴结清扫。

因日本治疗食管癌理念和技术先进，受其影响，目前国内广泛而细致的淋巴结清扫日益受到重视。传统的左剖胸一切口手术方式，因人体解剖学特点而无法行满意的淋巴清扫，且手术创伤较大，治疗效果差，因而有被淘汰的趋势。右剖胸系统性胸腔、腹腔“二野”淋巴结清扫，和近年来开展的双颈、右胸、腹部“三野”淋巴结清扫根治术可明显提高食管癌手术疗效，而并不增加手术风险。食管癌的二野和三野清扫的目的，是通过扩大的清扫，来将容易发生转移的食管淋巴引流区域内的淋巴结一并切除，从而提高治疗效果。

在日本，外科医生做食管癌手术通常需要6～8小时，通过颈胸腹三野清扫，扫除了更多淋巴结组群，不仅提高了颈部转移淋巴结检出率，而且纵隔和腹部淋巴结扫除亦更彻底。

目前国内少部分大医院进行二野清扫，但只有极少数单位开展了食管癌三野淋巴结清扫。而有适应征的患者行三野清扫可以明显提高5年生存率。江苏省肿瘤医院是在省内率先常规开展标准三野淋巴结清扫和新辅助化疗的医院。

综合治疗：术前化（放）疗效果更好

化疗是治疗中晚期食管癌的主要手段之一。现在仍有人对化疗存在恐惧心理。当然化疗可能出现呕吐、脱发、白细胞低下等副反应,但目前新药很多,副作用已经比之前大大减少，绝大多数病人可以顺利完成化疗,对化疗没有必要有恐惧心理。术前化疗可以降低临床分期，利于肿瘤切除，杀灭或减少微转移灶，提高病理缓解率，了解肿瘤对化疗药物和方案的敏感性，防止和减少远处转移，整体上提高了治疗效果。部分因食管癌阻塞影响进食的患者在化疗后病变缩小，从而进食顺畅，营养状况明显改善，为随后的手术创造了更好的条件。

在发达国家,多中心随机对照临床试验已证明术前治疗能明显提高长期生存。日本术前化疗已经成为常规标准治疗。术前放化疗也已进入临床研究。在我国，围手术期综合治疗的临床研究也已起步。

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