孕期保健与产前诊断

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通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇（所有都要做）。

又称宫内诊断，指胎儿出生前对宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等（并非所有孕妇都要做）。

2002年起我国启动了以唐氏综合征等常见染色体异常为主要目标疾病的产前筛查及产前诊断。
①金标准：G显带的染色体核型分析
②局限性：细胞培养耗时、耗力

多以遗传物质 DNA 为检测对象，不需要进行细胞培养，分析周期短，为传统的细胞染色体核型分析技术提供了有效的补充（染色体微缺失或微重复等微小异常、部分遗传综合征及单基因疾病）。

无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）： 通过高通量测序技术检测孕妇外周血中游离胎儿DNA筛查胎儿染色体多倍体异常。
适用人群：
①血清学筛查、影像学检查提示常染色体非整倍体临界风险
②有介入性产前诊断禁忌症
③就诊时孕周超过20+6周，错过血清学筛查最佳时间或常规产前诊断时机
④珍贵儿、对介入性产前诊断极度焦虑，知情后拒绝侵入性操作
不适用人群为：
①孕周<12周；
②夫妇一方有明确的染色体异常；
③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；
④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；
⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；
⑥孕期合并恶性肿瘤；
⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
慎用：
①早、中孕期产前筛查高风险。
②预产期年龄≥35岁。
③重度肥胖（体重指数>40）。
④通过体外受精——胚胎移植方式受孕。
⑤双胎及多胎妊娠（不能确定是哪个胎儿出现了问题）

NIPT检测前后咨询的重要性
①明确告知NIPT检测的风险和获益及其他传统产前筛查、诊断方法
②客观描述NIPT针对不同非整倍体的检出率、假阳性率（胎盘嵌合、双胎之一消失、母体肿瘤）和检测失败的可能性
③鉴于NIPT检测原理，可能发现母胎甚至获得性（如某些肿瘤）染色体异常、临床意义不清的拷贝数变异等
④NIPT阳性结果后续只能通过产前诊断获得胎儿细胞确诊。包括终止妊娠在内的任何临床决策不得仅依据单一NIPT的结果
⑤对于未接受中孕期筛查而直接进行高通量基因测序产前筛查与诊断的孕妇，应在15—20+6周间进行胎儿神经管缺陷风险评估

NIPT检测失败/无结果/结果不确定
①可能与孕妇肥胖、孕周乃至实验室操作常规有关
②需要强调的是，重复取样后，仍有检测失败的可能
③可能与胎儿部分非整倍体类型、三倍体相关，需进一步进行遗传咨询、超声检测、综合评判
④多胎妊娠：初步研究提示双胎妊娠NIPT筛查效率类似于单胎妊娠。筛查阳性不能明确哪个胎儿出现问题，需进一步介入性产前诊断

一般≥2个超声软指标或强相关性单一软指标异常时建议做产前诊断。

NT指胎儿颈部皮下的无回声带，即颈后皮肤高回声与深部软组织高回声之间的最大厚度，反应皮下淋巴液体的积聚。妊娠14周前，胎儿淋巴系统尚未发育健全，14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失，16周后成为颈后褶皱皮层厚度。
①10—14周≥2.5mm
②14—22周≥6mm
③高龄孕妇适当放宽
✔早期NT增高者10%合并胎儿染色体异常（最常见为21-三体）
✔需排除心脏结构畸形、胎儿水肿、胸腔占位病变、骨骼发育不良、双胎输血综合征的受血儿等非染色体异常。
✔80%-90%NT异常属一过性。

EIF为一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，强度近似于胎儿骨骼（肋骨），病理学可见乳头肌处的微钙化灶。可单发也可多发，左室最多见。随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，与心脏结构功能无关。正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率2％-5％，21三体儿中检出率16％-30％，13三体儿中检出率39％。
①低风险胎儿检出EIF，同时合并有多项其他超声软标志时染色体异常风险增加
②高风险胎儿即使单独出现EIF，染色体异常的风险也增加，建议遗传咨询。
③大多数单纯性的心室强光点无临床意义

✔ 产前胎儿的高尿流量
✔ 胎儿的输尿管顺应性较高，泌尿道对孕期激素的反应
✔ 母体水合作用
✔ 一过性的解剖或功能性梗阻
✔ 病理性梗阻因素造成的胎儿肾积水
参考标准（孕中期）：
①4—6mm为轻度扩张
②7—10mm为中度扩张
③≥10mm为重度扩张
④>11 mm是有效界限，可为预测产后是否须手术提供依据。
✔约2％—2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。
✔孕中期发现胎儿肾盂扩张，随访至晚期扩张程度变轻者，很少发生泌尿道畸形。
✔超声检测不到羊水平面、膀胱未显示说明双肾无功能，预后不良
✔越早发现胎儿肾盂积水预后相对越差；孕期胎儿肾盂积水逐渐加重则生后异常可能性更大。
✔胎儿膀胱过度充盈时肾盂轻度分离，胎儿排尿后膀胱容积缩小、肾盂积液减少或消失提示预后良好
✔一侧肾正常的单侧梗阻胎儿存活率达100%；即使单侧肾缺如，只要胎儿发育正常、羊水量正常，产后仍能正常生存。
✔双侧肾梗阻致羊水量减少、影响胎儿多系统发育，威胁其生命，需严密监测。

脉络丛是脑脊液分泌的重要场所，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。超声表现为在侧脑室均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm。CPC发生率约1％-2％，正常胎儿可一过性出现。妊娠26-28周左右95%以上的CPC逐渐消失，28周后发现的直径超过10mm者应考虑诊断。
✔囊肿<1cm或越来越小，染色体异常可能性小。
✔囊肿本身不会造成胎儿发育异常，包括智力障碍、脑瘫和发育迟缓等。
✔囊肿>1 cm时，约1%—2%合并染色体异常，以18 、21三体常见，大部分合并其他畸形。

脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，侧脑室后角宽度作为常规衡量侧脑室宽度的指标。
形成原因：包括染色体异常、脑发育不良、梗阻、脑脊液产生过多等。
国际母胎医学会建议分为：
轻度（10-12mm）
中度（13-15mm）
严重（>15mm）
✔约5％-10％的孤立性轻度侧脑室增宽的胎儿为染色体异常，其中21三体多见
✔孤立性中度侧脑室增宽胎儿预后可能乐观，但神经系统发育不良的风险增加
✔重度侧脑室增宽即脑积水预后不良
✔超声检查发现单纯性轻度脑室扩张，应每隔2—4 周复查，如有进展，建议行胎儿头颅 MRI，必要时产前诊断。

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