腰椎间盘突出症影像检查

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腰椎间盘突出症是临床常见疾病，影像检查对其诊断有重要的作用，本文从腰椎间盘突出症的不同影像诊断方面进行概述。

一、X线平片

腰椎间盘突出的部位以L4-5，L5-S1，最多见，其余部位少见。

平片所见征象如下：

1、椎间隙狭窄，可均称或不均称。不均称时，间隙较宽的一侧大多是椎间盘突出的一面。

2、椎体边缘骨赘形成，此症并无特殊诊断意义，因骨赘在肥大性脊柱炎更为常见。

3、脊柱生理曲度异常(侧位片)，或出现脊柱侧弯(正位片)。

4、髓核突入椎体：髓核经过软骨盘的受损破裂处突入其上、下椎体的骨松质内，形成椎体边缘黄豆与蚕豆大小的压迹，称之为许莫氏(Schmorl)结节。X线片显示为在椎体的上下边缘有边缘清晰的陷窝状切迹。椎体缺损的边缘骨质常硬化增白。髓核突入严重者，椎间隙可变窄。

5、椎管内或椎间孔间游离骨块影;

6、进行动态X线片检查(过伸过屈位)可判断节段不稳。

腰椎正侧位X线片虽然可以整体地显现椎体、椎间隙情况及腰椎的生理曲度，但这仅能提示有病变发生，而无法确诊是由突出的椎间盘还是由结核、肿瘤等疾病所引起，更无法准确椎间盘突出神经根压迫的情况。因此，单纯通过X线来诊断该病准确率不高。研究发现X线诊断腰椎间盘突出的准确率仅为42左右。

同时，X线片的分辨率低，使得X线片对腰椎间盘突出的诊断率较低，不过，X线片可以提出椎间盘突出的水平，为其它方法的进一步检查提供参考。

二、脊髓造影

将阳性或阴性造影剂(指空气)注入蛛网膜下腔，通过X线检查，观察脊髓及硬膜囊周围的组织状态及有无异常所见，称之为脊髓造影。

1、造影剂的选择：

①过去应用的造影的剂：碘笨酯、60CONRAY(康瑞)、空气(阴性造影剂)现已基本淘汰。

②现在应用的造影剂：非离子碘造影剂如欧乃派克(OMNIPAQUE)和伊索显(ISOVIST)，而以后者应用最广泛和最安全。

2、造影方法：病人侧卧于X线检查床上，患侧在下。腰背部皮肤消毒，在L3、L4或L4、L5椎间隙作腰椎穿刺，进入蛛网膜下腔。在注入造影剂前抽出相应数量的脑脊液，速度应缓慢。然后注入造影剂(伊索显)。在X线电视下观察造影剂在蛛网膜下腔内的流动情况，发现病变及时点片(正位、侧位，必要时加拍斜位片)

3、造影表现

①后正中突出：椎间隙水平的造影剂在侧位片示前缘内陷，为突出椎间盘的压迹，深度2mm。较大的后正中突出并常使神经根受压。

②后外侧突出;正位及斜位片示造影剂柱单侧侧方压迹，伴神经根鞘袖偏斜，抬高或截断，神经根因水肿而增粗。

③侧方突出、仅神经根鞘袖偏斜、移位或截断，硬膜囊多无形态改变。

L5-S1椎间盘突出可被遗漏。因腰骶部硬膜外间隙较宽及硬脊膜尾变细或高位。80年代前脊髓造影比较常用，80年代后由于CT和MRI的问世，已基本替代脊髓造影。

4、椎间盘造影

Park等1979年提出椎间盘源性腰痛(DLBP)的概念，目前认为椎间盘造影时诊断DLBP的金标准。然而有关椎间盘造影的争议仍然很多。其中大多数争议在于造影的假阳性率。因此需要检测造影的压力和间盘的形态学表现。

根据Adams等的椎间盘造影形态分型：

Ⅰ型，棉花球型;

Ⅱ型，分叶型;

Ⅲ型，不规则型;

Ⅳ型，撕裂型;

Ⅴ型，破裂型。造影的形态对于分析造影结果有重要意义国际疼痛研究会将造影诱发结果分为三类：

(1)一致性疼痛，即与患者平时性质、程度、部位完全一致的腰痛;

(2)非一致性疼痛，即诱发的腰痛与患者平时的腰痛性质、程度、部位有一定的差异;

(3)无痛，即注入造影剂未诱发任何腰痛。

韩岳等研究发现，不同压力下造影，椎间盘破裂越严重，诱发疼痛所需的压力越低，反之，则较高。说明椎间盘纤维环的破裂程度直接影响造影是诱发一致性疼痛时的压力。椎间盘造影虽然在临床诊断中具有一定的价值，但是由于其可能可造成椎间盘纤维环的损伤，此法目前已较少应用。

三、CT

CT是临床上用于腰椎间盘突出的影像检查手段，具有扫描速度快，价格相对较低的优点，对于腰椎间盘突出的诊断具有一定的优势。

CT扫描不但能清楚地观察椎体、椎管及附件的横断面外，对不同组织层次有交感的分辨能力，CT能直接显示腰椎间盘突出的部位、形态大小、边缘、密度、钙化、骨化、突出髓核的滑移、碎片及其与周边的关系，还能显示腰椎附件的增生退变，黄韧带肥厚或骨化，椎间盘突出压迫神经、侧隐窝等情况。CT能准确作出椎间盘病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。

1、腰椎间盘突出的CT分型

（1）腰椎间盘变性和膨出：变性和退变的腰椎间盘可产生氮气，所谓真空现象，CT值为负值。在CT图象上腰椎间盘膨出表现为超出椎体边缘均匀光滑对称的软组织密度影，轮廓完整其后缘呈凹陷状，也可隆突。硬膜囊前缘变平，或有浅压迹。

（2）腰椎间盘突出：分三型。

①中央型，指位于中线者。

②侧后型，指位于中线两侧椎管内者。

③外侧型，指突出的中心位于椎管外者，此型神经根压迫症状重。

CT具有较高的空间分辨力和密度分辨力，能直接较清楚地显示椎间盘的形态及其与硬膜囊和神经根的关系，通常情况下经过CT的检查，结合病史可以确诊,CT诊断确诊率可达92-100[9]。但CT平扫对侧隐窝、神经根等病变的诊断模糊，对严重畸形、先天性椎管狭窄、及椎管术后患者诊断有一定的困难。

但对于游离型腰椎间盘突出CT常漏诊，因此，当临床怀疑有腰椎间盘突出而常规扫描没有突出者，则在神经压迫平面处椎间隙上或下缘10-20mm，行CTM连续扫描，科发现有带蒂相连、突出的髓核在椎体上下缘游离于椎管内，这为游离型椎间盘突出的可靠依据。同时受机器性能、扫描方法等硬性，CT检查仍有一定的误诊率。

2、腰椎间盘突出的CT影像表现

（1）直接征象：

①腰椎间盘后缘向椎管内限局性突出的软组织阴影。其密度与相应的腰椎间盘密度一致，形态不一，边缘规则或不规则;

②突出的腰椎间盘可有大小、形态不一或钙化;

③椎管内硬膜外可见游离髓核碎片其密度高于硬膜囊。

（2）间接征象：

①硬膜外脂肪间隙移位、变窄或消失;

②硬膜囊及神经根受压移位;

③椎间盘所致骨改变：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，其形态不一且不规则，多位于椎管后部表面;

④Schomorl结节，CT较平片显示更加清楚。

在常规造影后再做CT扫描(即CTM)，综合了脊髓造影和CT的优点，是诊断腰椎间盘病变的最佳检查手段。CTM可清晰地显示腰椎、椎管、椎间盘、侧隐窝、小关节周围的软组织结构，尤其是对椎间盘突出科做出确诊性诊断，对椎间盘突出的分型较CT平扫明确。可确诊神经根的移位、变形、肿胀增粗等。

四、MRI

与CT比较，MRI无放射性。 MRI可以较为准确、清晰地显示腰椎间盘突出症的各种征象：

1、椎间盘膨出：矢状位见椎间盘向后膨隆边缘光滑，相应硬膜囊前缘轻度受压，T2W1加权像上更为明显，横断位见椎间盘向周边对称性延伸，超出相邻椎体边缘，硬膜囊和两侧椎间孔轻度受压;

2、椎间盘突出：矢状位见椎间盘局限性超出邻近椎体边缘突向椎管内，T1W1呈等信号，T2W1多为低信号。相应硬膜囊前缘受压变形，出现明显凹陷，横断位见椎间盘向后或侧方局限性突向椎管内的软组织影;

3、椎间盘脱出：矢状位见椎间盘呈团块状突入椎管内，与未突出椎间盘有狭颈相连，横断位见脱出的髓核和残留椎间盘有前后方向裂隙状残留通道;

4、椎间盘脱出游离：矢状位见脱出的髓核与原椎间盘分离，可在椎管内移向侧隐窝或椎间孔，也可移向椎体的上缘或下缘，其信号与原椎间盘信号一致，

横断位见脱出层面无椎间盘组织，该层面上下可见游离髓核;

5、许莫氏结节：矢状位见椎体上缘或下缘半圆形或方形压迹，其信号与同层面髓核相同

MRI显示软组织分辨力和对比度高，无创伤、无电离辐射，很好地区分间盘、椎体、脂肪、韧带、神经根、硬膜囊、脊髓、脑脊液等，对腰椎间盘信号改变非常敏感，矢状位、横断位和冠状位等多方位成像可以清晰地显示椎间盘突出的部位、方向、程度、形态、及其硬膜囊、神经根、脊髓等受压情况，多参数、多序列成像可以得到不同的对比图像，特殊的成像如脂肪抑制，可以鉴别脂肪与非脂肪成分，为临床医生提供丰富的影像信息，对治疗方案、术前定位和手术方法的制定具有重要的意义。

矢状位成像由于显示的范围更大，可减少高位椎间盘突出症的漏诊及误诊，尤其是椎间盘游离。MRI是诊断腰椎间盘突出症的最佳成像方法。

腰椎间盘突出症并不等同于腰椎间盘突出，MRI显示的腰椎间盘突出并不一定构成腰椎间盘突出症。实际上腰突症的诊断依靠病史及体征。磁共振脊髓造影(MRM)对诊断神经根受压有一定的价值。MRI能很好地显示神经根受压，显示能力优于MRI，对腰椎间盘突出症患者责任间盘的确认和排除有很高的价值。

五、远红外热成像技术

红外热成像技术的临床应用开始于1956年用于乳腺肿瘤的诊断，1982年被正式批准作为用于乳腺肿瘤的辅助诊断。因其具有无损伤性、非接触性等特征，近来，已广泛应用于炎症与疼痛诊断、肿瘤、心脑血管、周围血管病变的临床辅助诊断，疗效观察和随访以及临床科研中。与CT、MRI等结构影像不同，红外热成像技术属于功能影像的范畴。

研究发现腰椎问盘突出症患者的红外热像图改变与临床表现及CT、MRI等影像学检查诊断有很高的符合率。腰骶神经根病变与其临床表现和MRI影像密切相关，可以作为腰骶神经根病变的诊断依据。

腰椎间盘突出症的远红外热像图表现为：腰骶部出现异常热区，呈菱形或梭形，可表现为片状均匀红色，有时在红色热区内可出现深红色热区，且多偏向患侧。考虑为间盘突出引起神经根及其周围组织无菌性炎症，局部炎性物质浸润、微血管扩张、血流速度增快，局部温度增高，引起相应节段皮肤区域温度增高。

另外，局部炎性物质刺激及神经根受压引起疼痛，可造成局部肌肉紧张、痉挛，代谢增强，亦可使体表温度增高。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现与腰椎间盘突出的解剖学特征相对应。热区范围越广泛，局部温度越高，说明突出的椎间盘引起的炎性改变越重，也就说明对神经根的影响程度越严重。

远红外热像图直观反映腰椎间盘突出症异常热区的分布范围及定量检测异常热区的温度变化，可作为腰椎间盘突出症诊断及疗效评定的功能性指标。不过，其诊断价值的特异性尚有待进一步探讨。

总之，目前临床上腰椎间盘突出的影像诊断方法较多，每种方法都有自己的优势和缺点，必须根据观察的目的进行合理地选择，多种方法的结合能提高诊断的准确率，减少误诊率。 腰椎间盘突出的影像学检查还必须与临床结合。CT、CTM、MRI等现代诊断技术应用，使腰椎间盘突出症的诊断有了更加客观的依据。

但对其临床意义不能过分依赖，以免犯诊断扩大化的错误。单凭X线、CT显示椎体后缘骨质增生、椎间盘突出或膨出显然不能完全诊断本征。如CTM和MRI发现有神经根受压也不能确立诊断。影像学上的变化必须与临床症状相符合才能确立诊断，如果影像学上有腰椎间盘突出或膨出，而缺乏相应的临床症状或体征，如果盲目手术，不但疗效不佳反而能增加病人的痛苦。

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