农村医疗保险报销地区范围
新农合二次报销范围
一、基本模式
住院统筹+门诊统筹
住院统筹包括:一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩;门诊统筹包括:一般门诊、特殊病种大额门诊。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年不低于60元;中央和地方财政补助参合农村居民每人每年280元。筹资标准为参合农村居民每人每年不低于340元。
三、基金分配
(一)门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况,按每参合农村居民不低于40元提取;特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额,由各统筹地区根据当地实际确定。
(二)住院统筹基金
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立,用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各统筹地区根据当地实际确定。
(三)风险基金
筹资水平提高后应补充提取风险基金,使其规模达到当年统筹基金总额的10%。
(四)一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2013年新农合对一般诊疗费的补助额度原则上按每参合人不低于16元的标准确定,各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况,按照省政府冀政【2011】42号文件要求,在不超过2011年以后各级政府新增补助资金的20%幅度内适当调整。
(五)《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品,住院补偿比例提高5个百分点;提高中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂)的补偿比例。具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。
四、医药费用补偿
(一)门诊统筹补偿
1、一般门诊统筹补偿
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线;要拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距,补偿比例村级一般可设定在45%-50%,乡级可设定在40%-45%;每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100-150元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全,要求开展门诊统筹的县(市、区)要改革支付方式,建立门诊费用控制指标体系,实行门诊统筹补偿资金总额预算,乡、村次均门诊费用限额,门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标,同时要建立考核评价制度,并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩,切实加强定点医疗机构监管,严格规范服务行为,遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。
2、特殊病种大额门诊统筹补偿
各县(市、区)要在基线调查的基础上,根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据,合理确定新农合补偿的特殊病种(一般应不少于15种),制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案,合理设置起付线、补偿比和封顶线。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种,应比照住院病人补偿办法予以补偿。
特殊病种种类(供参考):
高血压Ⅲ级高危及以上,风心病,肺心病,心肌梗塞,各种慢性心功能衰竭,脑血管病后遗症(有严重功能障碍),慢性中、重度病毒性肝炎,肝硬化,慢性肾炎,糖尿病(合并严重并发症),恶性肿瘤放化疗,白血病,血友病,再生障碍性贫血,类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍),系统性红斑狼疮,癫痫病,精神病,活动性结核病,器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
特殊病种需由个人填写书面申请,经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明,报县级卫生行政部门审核确认,由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
(二)住院补偿
新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县(市、区)制定,总体要求是:必须充分利用基金,保证参合农村居民最大程度受益;政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
1、一般住院补偿
(1)起付线(元)
乡级100-150
县级300-400
市级800-1200
省级1500
省外三级及以上3000-4000
注:
①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线(恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外)。
②参合农村居民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
(2)补偿比
乡级85%-90%
县级70%-80%
市级60%-68%
省级55%
省外三级及以上45%-55%
注:
①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及时办理转诊备案手续的,患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构,并在规定时限内补办相关手续。
②参加人在异地居住的,在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后,在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
③新生儿出生时不在缴费时限内,随其参合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用,不统计为当年参合人数,各级财政不追加补助资金。
④有以下情形之一的,新农合以参合农村居民实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:
Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的;
Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
(3)封顶线
封顶线每人每年9万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
2、重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病,妇女宫颈癌、乳腺癌,重性精神病,终末期肾病肾透析,耐多药肺结核,艾滋病机会性感染,肺癌,食道癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,慢性粒细胞白血病,急性心肌梗塞,脑梗死,血友病,Ⅰ型糖尿病,甲亢,唇腭裂等医疗救治,按省卫生厅下发的实施方案执行。
3、正常产住院分娩补助
正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上,新农合再按每例300元的标准给予补助。
(三)二次补偿
为充分利用新农合基金,保证参合农村居民最大程度受益,对当年统筹基金结余(含风险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区),要根据结余情况制定二次补偿方案,对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上,历年统筹基金结余率控制在25%以内。
(四)大病保险补偿
探索实施城乡居民大病保险工作的石家庄、唐山等试点市,要按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医政[2013]64号)要求,做好基本医疗保险与大病保险政策和费用结算等方面有效衔接,加强医疗费用监控,妥善制定医药费用补偿比例,确保基金正常运转。
各县(市、区)新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核,经县级人民政府批准后颁布实施,并报省卫生厅、财政厅备案。
抄送:省新农合管理中心。
河北省卫生厅办公室2013年1月31日印发
所为二次报销,一般有以下几种情况:
一是由于本地区新农合补偿方案过于保守,新农合基金节余过多,一般省级部门都有文件规定,新农合当年要支配基金节余不得超过15%,有的地方为20%,如果超过了,就必须实施二次补偿,主要是针对县外住院费用高、报销低的重大疾病患者,个别可能涉及到县级,够不够二次报销条件,是看第一次所报销金额是不是达到县新农合设定的比例标准,没有达到,实施二次补偿,达到了,就不具备二次补偿的条件。所以,这种情况下,二次报销并不是每一个参合患者都有的。
二是大病救助二次报销,目前,大部分地区实施了大病救助政策。即把部分比较普遍性、费用较高、家庭负担大的病种纳入大病救助范围,如先心病、白血病、大部分癌症等,这项政策新农合补助70%,而民政部门负担其中的20%,总报销比例达90%,部分农民把民政部门报销的20%称之为二次报销,这个基本各省、各地区都存在。
三是民政优抚对象(低保、五保、军人优抚)参加新农合后生病住院,新农合报销过后,民政可再补偿一部分,不过不多,我们这儿最高封顶线才5000元。
延伸阅读:
新农合报销范围
1、门诊补偿:
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿
(1)报销范围:
A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
3、大病补偿
(1)镇风险基金补偿:凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。
(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
以下是不属农村合作医疗保险报销范围:
1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等.
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农村医疗保险报销范围全国通用吗
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(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。3、大病补偿(1)镇风险基金补偿:凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
农村医疗保险报销比例
明确答案:农村医疗保险的报销比例因地区、医院级别、治疗项目等因素而异。一般来说,乡镇医院的报销比例相对较高,县级以上医院的报销比例相对较低。具体比例如下:乡镇医院报销比例约为85%~90%;县级医院报销比例约为75%~85%;市级及以上医院报销比例约为50%~70%。但请注意,这些都是大致的报销比例,...
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农村医保可以异地报销。农村医保异地报销的流程:1、参保人员携带异地就医医院出具的出院小结、发票、用药明细表、单位出具的异地就医证明到本地社保经办机构进行报销;2、对于住院费、药物费等可以直接到就诊医院医保办公室办理结算手续。医保的作用:1、可以稳定社会生活;2、可以实现再分配;3、可以促进经济...
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木宗硫酸: 1、报销范围:符合新农合规定的报销范围,哪怕是异地就医时急诊、门诊和住院产生的费用,也都可以申请报销. 2、报销比例: 门诊报销 (1)普通门诊报销比例50%,每人每年报销封顶80元; (2)门诊观察每日最多可报销30元,每年最...
塔河县15081986508: 农村医疗保险报销范围 - ?
木宗硫酸: 可以报销.但是报销率是多少,要根据地区不同,住院治疗的医院级别不同视情况而定.就如我们这里,新农村合作医疗最高可报销8000元,在乡镇治疗的报销率是80%,在县城治疗报销率是50%,到市内的医院治疗报销率是30-40%
塔河县15081986508: 农村医疗保险报销地区范围 - ?
木宗硫酸: 你好朋友!社会医疗保险,包括新农合都是针对疾病住院才有报销,如果疾病报销社保和新农合还是有些不同. 新型农村合作医疗保险使用与报销 参合农民可以到区级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊,可以到乡镇卫生院、区级定点医...
塔河县15081986508: 请问温州地区的新农合如果想到杭州住院手术的话,可以报销吗,需要什么手续吗,比如转诊怎么办理? - ?
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塔河县15081986508: 浙江台州新农村社保医疗报销比例 - ?
木宗硫酸: 参加新型农村合作医疗的农民一年报销的医疗费用封顶线,从原来的1万元,增加至3万元.住院起付线下降按规定,农民患病住院后,起付线以下的费用,需要自己支付,起付线以上,则按比例报销.从今年起,农民患病住院的起付线大部分下...
塔河县15081986508: 农村医疗保险异地报销范围?
木宗硫酸: 新型农村合作医疗保险是按年度缴纳的,报销分为住院乡镇医院、县级医院、市级以上医院,报销比例分别为:80%、50%、40%.如果住院到当地市级以上医院的或外地的,需要与当地合作医疗办联系,并持疾病相关证明到当地新型农村合作医疗办报销.如在本市以内的可以直接在医院报销.
塔河县15081986508: 农合报销范围 - ?
木宗硫酸: 2014-03-01|浏览:10122|投票:0 参合人员的门诊费用按以下规定办理报销:在合作医疗定点村卫生室和镇街道卫生院均按25%报销,门诊补偿总额每人每年最高报销150元.二级(含)以上定点医疗机构的门诊医药费用不予报销.住院报销按...
塔河县15081986508: 农村合作医疗卡报销范围是不是只能是当地 - ?
木宗硫酸: 您好!在一些特殊情况下,异地治疗新农合也是可以报销的.去外地住院,需要老家的当地医院出具转到外地XX医院的转院手续(证明本地治不了,需要去外地XX医院治疗);外地急诊的,住院三天内向老家当地合作医疗管理部门登记(各地政策不一样).异地治疗,报销时需要回到参保地进行报销.报销时大概需要:1、住院病志复印件(有的地区只需要“出院小结”)2、费用总清单3、住院收据(原件)4、诊断书5、身份证、户口本6、合作医疗证(或医疗卡)7、转院手续或急诊证明这些仅供您参考,建议您还是去您老家的新农合管理中心咨询一下.
塔河县15081986508: 浙江农村医疗保险能报销多少??
木宗硫酸: 要回你老家报销的!报销比例:300元以下不予报销,301元到2000元部分按35%报销,2001元到5000元按40%报销,5001元到10000元按45%报销,10001元到30000元按55%报销,30001元以上按60%报销,每人全年累计最高可报销20000元!当地市级以外的地区就医的按60%报销,未整户参保将按70%给付
塔河县15081986508: 杭州农村医疗保险外地看病可报销吗? ?
木宗硫酸: 不可以的,医疗保险只能在一个县,或一个区, 报销的比例是75%,有些药是不能报销的,只能是原价,大型手术类是可能说80%报销. 我说的这些只能做参考 具体还的看当地政府的规划.