甲状腺结节过度治疗

~ 对于甲状腺结节这种疾病，其实大家并不陌生的。很多的人因为各种原因，会患有这种疾病。但是患有甲状腺结节这种疾病之后，很多的患者会过度的进行治疗。什么是甲状腺结节过度治疗呢？也就是说，可以药物治疗的甲状腺结节患者，会选择手术治疗，这就是过度治疗。
甲状腺结节在正常人群中十分常见，过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~67%。也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。
在甲状腺结节中，80%~90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证。
只有5%~10%是甲状腺癌才可能需要手术治疗。
另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本甲状腺炎等，通常也不需要手术。
目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。
一份吉林省长春市甲状腺疾病手术统计报告显示，9216例经手术治疗的甲状腺结节患者中，恶性肿瘤患者仅占10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。
由于甲状腺结节的发现率可高达19%~67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每例甲状腺结节的患者都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别结节的良恶性质，以至于部分医师对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成了不同程度的损伤。
因此，根据美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)2015年版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)，结合各医院的实际情况制定出合理的诊治流程，并严格按照流程诊治，可以减少不必要的手术等治疗。
超声诊断
高清晰甲状腺超声检查是流程中最基础、也是最重要的诊治步骤，其效价比最高。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数情况下可初步判别结节性质。
《2015版指南》将结节超声图像的恶性风险分为5个级别，值得借鉴。根据结节超声图像的特征，还可以指导选择适合的患者进行细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)。目前，中国医学科学院肿瘤医院超声诊断良性病变的准确率可达86.0%，恶性病变的准确率为82%。
甲状腺结节FNA
甲状腺结节细针抽吸活检（FNA）检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规手段。美国每年新发甲状腺结节病例约30万例，约96%行穿刺检查。
国内由于医师观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧、对FNA安全性的疑虑等原因，导致穿刺检查开展很少。
中国医学科学院肿瘤医院自2005年10月起行甲状腺FNA，鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度已达85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值为90.5%，诊断水平接近国际标准。由此可见，通过积累经验，FNA及病理细胞学诊断水平可以明显提高。
此外，对于FNA安全性的疑虑也是不必要的：文献报道，美国每年行甲状腺FNA检查的患者达30万例左右。截至2010年1月，甲状腺穿刺导致肿瘤种植的报道累计仅19例。
目前，推荐行FNA检查的患者主要是结节大于1 cm者。
诊断与治疗
在诊治流程中，完成FNA检查后，治疗的选择也是有依据的。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺FNA诊断策略，FNA诊断结果分为6个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性。
通常良性结节可以定期复查、而无需手术。大样本资料证实穿刺结果为良性的患者在长期随访的过程中，出现甲状腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多数可以在以后的随访中发现并得到及时的治疗。
另外，由于效果不肯定，左旋甲状腺素并不被推荐用来抑制结节生长，而它反而可能带来心脏和骨骼等方面的不良反应。
当然，并非所有的良性结节均不需要任何治疗，少数患者甲状腺结节较大，出现以下情况要考虑手术：
① 压迫气管影响呼吸；
② 影响颈部外观；
③ 胸骨后甲状腺肿等。
对于可疑恶性及恶性的结节通常应行手术治疗。研究结果表明，穿刺结果为恶性的患者中，97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺结果为可疑恶性的患者中83.3％被证实为恶性肿瘤。一旦确诊为恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理和随访。
但是，对于甲状腺微小癌(最大径小于等于10?mm)是否都需要行手术治疗，值得商榷。
一项专门针对女性甲状腺的B超筛查发现，3.5%的女性患有甲状腺癌，其中主要是甲状腺微小癌。
对尸体解剖发现正常人“携带”甲状腺微小癌比例可高达0.5%～5.2%。
因此，绝大多数甲状腺微小癌是否可以长期“蛰伏”而不发展，不产生威胁？
近期一项日本的研究回答了这一问题：
在有选择的对1235例甲状腺微小癌患者进行随访、而非首选手术治疗的研究中(平均随访60个月，范围18～227个月)，仅有43例(3.5%)的患者出现了疾病的临床进展(肿瘤长径超过12?mm、或明确的淋巴结转移)，而且其中没有患者发生肺转移或者死亡。
虽然这一结果尚需要更多的研究来验证，但它提示了：对合适的甲状腺微小癌患者，观察、随访也是一个治疗选择。目前，国内外新发现的甲状腺癌微小癌占了较大的比例，可达40%左右。对于这样庞大的人群，均采用手术治疗或许会陷入另外一个过度治疗的误区。
以上介绍的甲状腺结节规范化的诊治流程，将有助于避免甲状腺结节的过度治疗。但是必须意识到，国内不同地区和医院水平差别较大，需要根据其医疗实际水平制定切实的诊治方案。京、沪、穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进的诊治方法接轨，而缺乏病理细胞学诊断等手段的医院，可以依靠超声及术中冰冻来协助诊治。

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陕县17835491603： 甲状腺结节治疗？
从良阿洛： 你的甲亢可能不需要治疗,只是TPOAb抗体高,是桥本是甲状腺炎的可能,可以到门诊甲状腺专病就诊上海瑞金医院-内分泌科-孙首悦主治医师

陕县17835491603： 甲状腺结节的治疗？
从良阿洛： 从你描述的超声结果看,你母亲的甲状腺结节是良性的可能性极大(但只有手术后病理才能确诊良性或恶性).目前暂时不用管它,定期随访即可.目前没有药物可以治疗甲状腺结节.只要是良性,就随访着就行. 中国医科大学附属盛京医院-内分泌科-李玲主任医师

陕县17835491603： 甲状腺结节的治疗？
从良阿洛： 诊断:桥本氏病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)治疗:如果甲状腺功能正常,一般不予处理.建议:随访甲状腺功能和甲状腺B超.保持联系! 上海市第六人民医院-核医学科-陈立波副主任医师

陕县17835491603： 甲状腺结节的治疗？
从良阿洛： 可能是甲状腺炎(或合并有结节性甲状腺肿),不知甲状腺功能如何(T3,T4,TSH)?如果TSH略高,则建议先口服优甲乐治疗3个月. 中国医科大学附属盛京医院-肝胆外科-戴朝六主任医师