肠瘘患者的手术时机选择

~ 原文发表在《临床外科杂志》2007，15（10）：662-663
肠瘘发生后，外科医生的第一直觉就是再次手术切除肠瘘，重新吻合肠管。早在上世纪60年代，对手术后发生的肠瘘，主要采用的就是这种手术方式。但由于肠瘘发生后合并的感染、出血与脏器功能障碍没有理想的控制手段，肠适炎性水肿，吻合往往难以满意。加之导致肠瘘的营养不良等全身与局部因素没有消除，肠瘘往往再次发生。反复多次手术及术后并发症所造成的打击，最终导致患者死于感染、出血和多脏器功能衰竭。在当时，肠瘘患者的死亡率高达70%。这与当时针对肠外瘘行早期确定性手术策略不无关系。 南京军区总医院普通外科任建安
上世纪70年代后，肠瘘患者的死亡率显著降低至20%左右，最低的可达5%。这一结果除了与医学进步有关外，还与肠外瘘治疗策略的改变密切相关。当人们认识到，肠瘘早期确定手术难以成功后，转而采用复苏、引流、维持、最后确定性手术的阶段性治疗策略。肠瘘合并的高并发症与高死亡率终于得了扼制。但从此，也就有了一个问题，何时是最佳的手术时机。
对于肠瘘患者，不仅要问何时是确定性手术切除肠瘘的时机，还要回答何时是引流、控制出血等并发症的最佳手术时机。
在肠瘘发生后，直接的结果是肠液外溢引发的感染，肠液消化组织引发的出血，肠道功能障碍导致的营养不良，长期禁食引起的淤胆和淤胆性胆囊炎。对于这些并发症，有些可以采用非手术方法治愈，有些则需要再次剖腹手术加以解决。
对于肠瘘合并的腹腔感染，可通过经瘘口造影与CT检查，评价原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通过改善引流方式来解决感染问题，如换用负压双套管引流或在引流的基础之上辅加局部冲洗。如确有尚未引流的脓肿存在，则尽可能通过B超或CT导引的经皮脓肿穿刺引流来处理脓肿。对于严重腹腔感染且合并脏器功能损害的患者，还可在床旁拆开切口，打开腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍无法引流感染，才考虑再次剖腹清除感染、引流脓腔。
出血是肠外瘘患者的常见并发症。对于肠外瘘合并的出血，要分析是应激导致的胃肠道黏膜糜烂出血、还是瘘口黏膜出血，抑或腹腔血管因肠液消化腐烛破裂所致的出血。通过改善缺血缺氧、提供黏膜营养，可改善治愈广泛胃肠黏膜糜烂所致的出血。通过改善引流，控制肠液外溢可减轻与消除瘘口黏膜出血。必要时，还可采用DSA血管造影明确出血部位，采用血管栓塞的方法达到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情况下，才考虑再次剖腹手术止血。
对于长期禁食引起的淤胆性胆囊炎，完全可以通过B超导引的胆囊穿刺置管引流治愈。对于胃瘘、十二指肠瘘以及高位空肠瘘但没有空肠造口的患者，如需提供肠内营养，则可以通过胃镜辅助或X线辅助的鼻肠管放置实施肠内营养。不需要专门再次手术进行空肠造口。
每一次手术，如感染与出血等并发症一样，对患者都是打击。外科医生对再次手术必须慎之又慎!
表面上，决定肠瘘再次确定性手术的是时间，即患者需等3个月左右的时间才能手术。之所以有这一时间期限，是因为腹腔粘连的松解需要这么长的时间。只有这时，才有可能通过手术分解粘连，进入腹腔，切除瘘口远近端的肠管并重新吻合之。
通过观察，对于致瘘手术范围小，肠瘘发生后腹腔污染较轻，腹腔粘连的范围也会小些、，腹腔粘连严重度也会轻些，因此此类患者手术时间也可适当提前。但最多也只能提前至距上次手术6周以后，如阑尾切除术后合并的盲肠残端瘘或回肠瘘；腹股沟斜病修补术后的误伤所致的乙状结肠瘘。
总的来说，等待的时间越长，粘连越轻，手术越容易分离。分析腹腔粘连是否松解，还可通过查体与CT检查进行分析。触诊时腹腔明显变软，是腹腔粘连松解的重要标志。肠管经瘘口外突，也是瘘口附近肠粘连松解的征兆。患者口服30%的泛影葡胺后进行CT扫描更可能进一步提供腹腔各部位的粘连情况，从而提示手术的难度以及能否手术。
其实，除了腹腔粘连所决定的时间因素之外，患者的诊断、全身与局部情况以及医务人员的心理与技术准备都是决定肠屡患者手术时机是否成熟的重要条件。
再次确定性手术仍有失败的风险，在维持阶段，应通过各种手段促进肠外瘘的自行愈合。只有在肠瘘患者确无自愈可能时，才考虑手术时机的问题。肠瘘发生3个月以内，应努力促进肠瘘自愈。影响肠外瘘不能自愈的因素包括瘘口远端梗阻，瘘口局部有感染或异物，窦道短于1.5cm，放射性损伤和唇状瘘。这些因素确实无法解除时，就应考虑再次手术，切除肠瘘。此时，感染控制与否、营养状态和全身状况以及手术医生心理与技术准备成为决定确定性手术时机的重要条件。
有些患者虽然等到了3个月，但其营养与脏器功能不尽人意，此时仍不能手术，还须下大力气改善患者的营养状况。肠外营养可维持肠瘘患者的营养状态，但在进一步改善肠瘘患者营养状态方面有些力不从心。应设法恢复一段时间的肠内营养再考虑确定性手术。肠内营养除了公认的改善肠道黏膜屏障功能，促进患者恢复外，在肠瘘患者，肠内营养还可通过促进肠道运动，减轻肠粘连，增加肠壁厚度，减轻手术难度。
手术前，还应注意肠瘘患者最常出现的维生素K与B12的缺乏。其原因，一是长期肠外营养补充不足，一是因高位肠瘘、回肠病变所致的末端回肠吸收不足。维生素K的缺乏可致肝脏Ⅱ ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最终导致凝血机制障碍。术中极易出现手术野出血且难以止住。术前可通过补充维生素K1预以纠正。维生素B12的缺乏亦是同理，如为远端胃大部切除术后肠瘘，B12的缺乏所致的大细胞低色素贫血出现得会更早、更重。术前也应积极监测，必要时皮下注射维生素B12予以纠正。
运动能力也是评价患者能否接受确定性手术的重要指标[1]。长期卧床本身就是一个重要的分解代谢因素，而运动则是合成代谢因素。长期卧床，虽有营养支持，却会合并骨骼肌萎缩，皮下脂肪积聚，组织愈合与抗感染能力均会下降。长期卧床，还可合并坠积性肺炎、肺部感染，进而影响肺功能。根据我们多年来对大量肠瘘患者手术的经验，有一个明确的结论，长期卧床不能下床活动是确定性手术的禁忌证之一。强行手术，风险极大。
文献中有报道，可通过6min步行距离和一定运动功率的最大氧耗来评价心脏患者的手术风险[2]。我们在治疗肠瘘的日常工作中，通过爬楼梯来促进患者总体状况的恢复，也通过这一手段来评价患者一般状态能否耐受手术。一般成年肠瘘患者，手术恢复最为顺利是可在6min左右徙步爬完16层楼梯。即使80岁以上的肠瘘患者，术前能爬上4- 6层楼梯的，术后恢复极佳。
运动是肠瘘这类长期卧床患者的重要“治疗手段”。患者能够下床运动，也是患者恢复的起点。其作用不亚于任何一种药物治疗手段。运动能力的评估，对于手术时机的判断，也不亚于任何一种实验室检查方法。近来更有文献证实，运动还可促进肝脏自蛋自的合成[3]。但对病情较重的患者，如何把握运动的时机与强度，特别是得出一些更好的量化指标，值得深入研究。
确定性手术前，还应帮助患者克服一些影响伤口愈合的不良习惯或反应，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。术前，可反复训练患者减轻咳嗽强度，特别是腹式咳嗽强度。对放胃管后确实发生反复呃逆，可于术前行经皮内镜胃造口(PEG)行肠内营养支持，术后留作胃肠减压，可避免术后放置胃管及引起的诸多不适。
肠瘘手术前，手术医生必须反复思考，要有成熟的手术方案，复杂肠外瘘患者至少要有上中下三套手术方案。对各种术中可能出现的情况要有预案。手术组对诸方案在术前进行反复的讨论，确保万无一失。只有做到这些，才能说确定性手术的时机已经成熟。不能指望上了手术台打开肚子再看。因为有时，对于一、三次或更多次手术的患者，肚子可能就根本打不开，或打开后看到了，也想不起来该如何处理。
医学发展到今天，肠吻合技术的提高、有效的抗生素的应用、肠内与肠外营养支持方法的成熟.ICU的普及、促合成药物的出现，使得早期确定性手术成为可能。通过动物实验，我们发现在无脏器功能障碍的小肠瘘患者，腹腔炎症较轻，粘连可以安全分离的患者，有可能在术后2周以内获得手术的成功。但前提是前述条件必须充分满足。
肠瘘患者什么时候能手术，这个问题问起来很容易。但回答起来确实很难。在临床实际工作操作起来则更难。但原则是清楚的：患者必须以尽可能健康的状态接受手术，医生必须以最佳的上作与心理状态胸有成竹地完成手术。
参考文献
[1] Enrigt PL, McBurnie M A, Bittner V, et al. The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly adults [J] .Chest. 2003,123 ( 2):387-398.
[2] Takigawa N, Tada A, Soda R, et al. Distance and oxygen desaturation in 6min walk test predict prognosis in COPD patients [J].Respir Med,2007, 101( 3):561-567.
[3] Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA. Exercise improves albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis patients [ J].Eur ,J Clin Nutr,2007, 61( 5):686-689.

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中山区13020429659： 肠瘘的手术时机如何确定? ？
直娅海京： (2)手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间.由于炎症、感染、营养不良等因素,早期手术的成功率不高.

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