胜安航空185号班机的事故分析

胜安航空185号班机的事故之后~

现时，胜安航空的机队是以空中客车的飞机为主；但在2012年，胜安已决定与波音购买多架737客机以取代3塞萨那机型。此次事故之调查经过被制作成纪录片SilkAir 185: Pilot Suicide?

胜安航空185号班机是由印尼雅加达到新加坡的定期航班。1997年12月19日，该航班由一架编号9V-TRF的波音737-36N客机执行此任务，起飞后一切正常，却突然高速俯冲，坠毁于印尼的穆西河中，机上104人无人生还。
客机在撞击前就解体，碎片在方圆数公里的范围，不过主要残骸都散布在穆西河底长80米宽60米的区域。由于撞击剧烈，加之河流冲刷，没有找到完整的机上人员遗骸，最后仅有6人可以通过遗骸残片确认。
坠机之后，调查由印尼的国家运输安全委员会（NTSC）负责调查。由于罹难者当中包括美国籍的乘客，因此美国国家运输安全委员会（NTSB）亦介入调查。
有73%的飞机残骸被找到，其中包括黑匣子，但调查员发现，机上的黑匣子于飞机坠毁前就已经停止工作，因此事故发生时的细节没有被记录，难以确认意外发生原因。
调查显示，语音纪录器（CVR）于飞机坠毁前8分钟停止工作；而飞行资料记录器（FDR）则于坠毁前两分钟停止工作。随后，飞机便突然往下俯冲直至坠毁。至于为何黑盒会停止工作，则没法查证。

扩展资料空难，指飞机等在飞行中发生故障、遭遇自然灾害或其他意外事故所造成的灾难。指由于不可抗拒的原因或人为因素造成的飞机失事，并由此带来灾难性的人员伤亡和财产损失。
通常与“空难”意义相同的词汇还有“飞机坠落事件”或“坠机事件”。汉语中对各种飞行器包括各种载人航空飞行器在起飞、飞行或降落过程中，由于人为因素或不可抗拒的原因导致的灾难性损失，对此类事件统称为空难，如对美国哥伦比亚号航天飞机的失事有时称为“哥伦比亚空难”。
参考资料空难_百度百科
航空事故_百度百科

坠机之后，调查由印尼的国家运输安全委员会（NTSC）负责调查。由于罹难者当中包括美国籍的乘客，因此美国国家运输安全委员会（NTSB）亦介入调查。
调查员发现，机上的黑盒于飞机坠毁前就已经被关闭，因此难以确认意外发生原因。调查显示，语音纪录器（CVR）于飞机坠毁前8分钟被关掉；而飞行资料记录器（FDR）则于坠毁前两分钟被关闭。随后，飞机便突然往下俯冲直至坠毁。至于为何黑盒会被关掉，则没法查证。由于黑盒于飞机坠毁前就被关掉，因此调查进度非常困难。印尼当局只能从飞机残骸中找到有限的线索，去研究失事原因。可是，经过漫长的调查，印尼NTSC仍找不到具体失事原因。因此，在印尼NTSC的报告中，只能以“原因不明”作为总结。
美国NTSB则将调查重点放在机长朱卫民身上。调查发现该名机长在1997年下半年的工作上曾遭受过挫折；而传闻他的个人财政亦出了极大问题。加上飞机的黑盒在坠毁前被关掉这一点，因此，NTSB认为，这是一次蓄意坠毁飞机的事件。NTSB提出了以下的几点： 飞机下坠路径与驾驶室飞行控制系统的输入吻合； 证据显示黑盒是有意被关闭； 坠机的过程中应该有机会挽救，但当时在驾驶室中无人试图矫正飞机下降的趋势； 飞机下降的指示是由机长操控。 不过，当中亦有人提出反对的证据，包括： 机长虽然投资股票失利，但是还不至于影响生活； 故意使飞机以这种方法坠机的难度很高； 该飞机的黑盒子已经有自动失效的纪录。
至于提出反对机长蓄意坠毁客机的人则指出飞机很有可能是涉及机械问题。该机的坠机模式与过去一些737飞机的坠机模式，如联合航空585号班机及全美航空427号班机类似。造成过去坠机的原因是液压装置的问题，而针对该机液压装置的调查显示这个问题似乎也出现在该班机上。 空难发生的6年后，美国洛杉矶有一位曾经办过多起空难案子的律师华特赖克对黑匣子重新进行分析，结果他发现185航班的黑匣子经常会自动关闭，看来185航班机长朱为民故意关闭黑匣子的说法并不成立，机长自杀的说法也不合情理。如果不是有人故意让飞机坠毁，那么只有怀疑是机械故障，这款飞机的记录也确实让人怀疑，其方向舵系统动力控制模组确实存在问题。他的调查还发现，空难的飞机波音737-300型客机出厂才仅仅10个月，可是原机的黑匣子被胜安公司换上了一个旧黑匣子，黑匣子在空难前25小时当中，有60个参数将近4000多秒是空白的，有一次停顿能达11分钟。
华特赖克的调查小组重新对座舱通话记录器进行分析，他们和空服人员的互动也很正常，证明正副驾驶之间的通话都很正常，而朱卫民最后对妻子说的话说是下午4点来机场接我。华特赖克认为若是他想自杀，为什么不在去程自杀？为什么他让妻子来接他？从机上人员的互动，从各方面方面看这趟飞行都很正常。警方也对朱卫民的经济情况重新进行调查，查到他虽然投资股票赔了120万美元，但他早已卖掉两处房产偿债，还因此获利近35万美元。传说的买了数百万元的寿险，是他为新房贷款的担保，找不到朱卫民自杀的理由。
为了寻找185航班空难的原因，华特赖克请来了美国航空业的专家索默父子。索默父子曾经作为专家受托调查了联合航空585号航班以及全美航空437号航班的空难事故，对比了三架飞机坠毁的方式极其相似，确认胜安航空185航班机也是因为方向舵摆动幅度过大，以致机身翻滚，然后发生坠落。由于737客机有方向舵故障记录，737客机的驾驶员在培训的时候有被告知飞机方向舵存在的问题，飞机手册也标有指示如何应付方向舵失控的问题。
机长朱卫民和副驾驶唐肯沃德都曾接受过这项特别训练，但那是在模拟状态，在实际操作中就不是那么回事了。在实际的航行中出现这种状态也没有告警指示，发生翻滚飞行员也不知问题出在哪里。方向舵动力模块组制造商派克汉尼汾公司在185号航班空难发生后也受命协助美国国家运输安全委员会进行鉴定寻获的残骸，小组人员花了三个星期才在20尺深的河底泥中找到了方向舵动力模块组件，但是派克汉尼汾公司的人员并没有经过认真的检验，简单看了一下就说没有问题，接着就把组件还给调查小组。
的调查小组要想确定方向舵动力模块组是否存在问题，就必须重新进行鉴定，可是受命去印尼寻找这个部件的调查员发现胜安185号航班所有的残骸已经被销毁，剩下的只是一堆档案。正当调查人员懊悔无助的时候，命运之神却伸出之手，印尼国家运输安全委员会的保险箱里仅保留一件185航班的证物竟然是他们想要的方向舵动力模块组伺服阀，简直是不可思议！
伺服阀方向舵动力模块组的关键部件，他只要向一侧移动千分之四十五寸就能推动波音737客机的整个方向舵面。华特赖克的调查小组发现185航班的伺服阀曾有不良记录，他们找到相关文件，证明这个阀没有通过某项检验，但是派克汉尼汾公司却声称这个阀没有问题。
华特赖克的调查小组把伺服阀送到了美国佛罗里达州的一所专门的实验室进行检验，实验室人员通过电子显微镜发现了伺服阀上的瑕疵，美国航空专家证明这些微小的瑕疵足可以左右50吨重的飞机命运。华特赖克的调查小组相信他们已经找了一连串的证据，证明伺服阀导致了空难。
2004年7月美国洛杉矶最高法院判决派克汉尼汾公司败诉，陪审团判给三个遇难家属近四千四百万美元的损害赔偿，这是陪审团花了6个星期听取华特赖克的调查小组的报告和派克汉尼汾公司的陈述，双方拿出大量证据，陪审团总共针对187个问题作出判决，包括伺服阀有瑕疵，所有的判决都对原告有利。美国联邦航空总署下令所有的数千架737客机，在2008年前淘汰原有的方向舵操纵部件，换上新装置。

调查员决定通过波音客机模拟器来重建185号航班的飞行轨迹，他们将雷达数据加载到模拟器，模拟飞机突发机械故障看客机是否和185号航班的轨迹相似，调查员模拟了各种可能导致这种飞行轨迹的机械故障，可结果都事与愿违

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