国医大师贾六金:小儿感冒发热诊治八要
小儿感冒发热诊治八要
小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫表不固,藩篱不实,最易邪干。
六淫邪气自皮毛、口鼻侵入,客于肺卫,导致腠理开阖失常,卫阳被遏,郁而化热,出现发热、恶寒为主症的一系列外感症状,是小儿时期最常见、多发的一种病证。
及时而准确地辨证施治,可防传防变,防兼防夹,减轻症状,缩短病程,早日康复。
根据临证需要, 总结整理出诊断治疗外感发热的八个要点 ,明显简切,有裨于掌握使用。
一、表里先后遵古训
一般而论,凡有表证当通过宣发肺气、调畅营卫、开泄腠理等作用,使外感六淫之邪随汗而解。但病证往往是表里混杂出现,并不单纯,在诊治外感发热性疾病时,必须辨清标本先后、轻重缓急来决定治疗原则。
正如《素问·标本病传论》说“知标本者,万举万当,不知标本,是为妄行。”表证多具备新发病、邪在外、症较重、病情急的特征,在标与本的关系中属于标的方面,应当急则治其标。
《医学心悟》告诫后学“医家误,失标本,缓急得宜方是稳,先病为本后为标,纤悉几微要中肯。”
《伤寒论》对标本理论的运用更是炉火纯青,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解”“本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆”都是讲的有表证先治表,只要表证存在,未传未变,仍当继续解表,不可攻下治里,否则就是违反原则。
二、风寒风热辨别清
小儿感冒,风热证、风寒证居多,暑邪感冒因有严格的季节性,相对较少。
对风热、风寒两证的鉴别,虽主证有不同,舌、脉有区别,看似简单,其实有难度。比如恶寒和恶风,这种主观感觉,医者虽可胸中了然,但指下难明,需要有一种客观体征作为诊断要点。
贾老辨别首先看口咽部,咽峡发红,咽部疱疹,软腭充血,有红斑、出血点,但见一症即可辨为风热证;
咽不红,脸色苍白,面颊鬓角、上臂外侧皮肤如鸡皮状,毫毛直立,摸之碍手,是风寒证的诊断要点。
三、警惕温疫防误诊
温疫是感受疫疠之邪而发生的多种急性传染病的统称。
常见的一些急性传染病的前驱期,临床表现通常是非特异性的,如发热、咽痛、疲乏无力、食欲下降、头痛身痛等,为许多传染病所共有,非常类似小儿感冒症状。
一般持续1 3天后,传染病所特有的症状和体征会充分显现,如麻疹、水痘、猩红热、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等,还要注意有无黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等,注意鉴别,以防误诊误治。
传染病的早期诊断,要详细认真询问预防接种史和传染病史,根据疾病早期独特的症状和体征,如麻疹的柯氏斑,结合流行病学资料及实验室检查进行综合分析确定,做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。
四、病情复杂多兼证
小儿发病容易,变化迅速,感冒后常出现兼证,可有夹痰、夹滞、夹惊。
除此之外,还有一些兼证也很常见。
一是腹痛,腹部为外邪所侵,客于肠胃之间,使气机不畅、经络不通而发生腹痛,多为并发急性肠系膜淋巴结炎。
二是颈部臖核肿痛,为外感风热、痰毒互结而成,症见颈部臖核肿大疼痛,相当于西医单纯性颈淋巴结炎。
三是耳痛,风热之邪犯表亦可伤及孔窍,或已有肝胆火热循经上乘,内外合邪,蒸灼耳道,壅遏经脉而致耳痛,属于现代医学急性卡他性中耳炎。
常继发于急性上呼吸道感染、急性鼻炎、腺样体肿大,炎症直接蔓延到咽鼓管,管腔黏膜充血肿胀,妨碍鼓室正常通气和引流而发病。
年幼儿用手抓耳,拍打头部、哭闹、烦躁不安,年长儿常自诉耳痛、耳鸣、耳闭塞感或胀满感等。
风热感冒兼耳痛为多,治疗应在辛凉透表、清热解毒的基础上,清泻肝胆之火,如龙胆草、夏枯草、丹皮等。
五、发热早期防惊风
感冒发热早期易兼夹急惊风,多因小儿感受风热时邪,郁于肌表,化热化火,热极生风,风助火旺,风火相煽,引动肝风,出现发热、项强、神昏、抽搐等症,西医学称热性惊厥。
它的发作多与发热性疾病中体温骤然升高有关,70%以上与上呼吸道感染有关。
儿童患病率3% 4%,首发年龄为6个月到3岁,男孩多于女孩。在一次发热疾病过程中只发作一次,惊厥持续时间不超过10分钟,属于单纯型热性惊厥。
如惊厥发作形式局限或不对称,持续时间 15分钟,24小时内反复多次发作或复发总数 5次,就符合复杂型热厥的诊断标准,是癫痫的危险因素之一。
我国元代医家曾世荣早在1294年就注意到惊后成痫的可能性,《活幼心书·卷中》云“所谓惊风三发便为痫”。
在防治小儿惊风方面,古代医籍颇多记载,《幼科证治准绳》仅关于小儿惊风的方剂就汇集了300余首。
关于惊风的先兆,早在唐代已有详细观察,唐·孙思邈在《千金方》中记载了二十余条,如“手白肉鱼际脉黑、鼻孔干燥,大小便不利,眼不明上视喜阳”等惊风先兆。
王清任亦总结了二十种惊风先兆症状,如“顶门下陷,昏睡露睛,口中摇舌,不能啼哭,哭无眼泪,但见一二症,则知将来必抽”。
在王清任看来,治惊风“古方不效”,医者无策,“将欲抽风之前,必见抽风之症”告知病家,也是一种责任。
相比上述孙思邈和王清任两位医家对惊风先兆的总结,清·沈金鳌在《幼科释谜》中所述“凡乳儿欲发惊风者,先神志不足,恍惚惧人,札目上视,左顾右盼,伸手握拳,闷郁努气,情志不如寻常,皆惊风先兆”较切合临床实际。
如有惊风既往史的小儿,家中常留一些药品如中成药安宫牛黄丸,西药地西泮、丙戊酸钠片和苯巴比妥片等以应急也是很好的措施。发作即刻,针刺人中、合谷、涌泉、百会等有效。
六、遍身微汗要记准
《素问·阴阳应象大论》说“其在皮者汗而发之”,发汗是治疗表证的大法,但要运用得当,若发汗不彻,腠理闭塞,营卫不通,病邪深入,易流传经络;发汗太过,会导致伤阴伤阳,邪未尽解,正气已虚。所以在汗法的具体运用上既要遵循法度,也要寻找规律。
张仲景运用汗法为医者“垂方法,立津梁”。《伤寒论》桂枝汤方煎服法中昭示后人“温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。
遍身微汗是一种最佳状态,标志着腠理开,营卫和,肺气畅,血脉通,外感六淫之邪随汗而解。
至于“遍身”如何掌握:凡下肢特别是小腿微微有汗,即表明全身汗已发透。
七、有汗身凉脉需静
“脉静”一词源自《伤寒论》“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”“静”是相对于脉数疾而言,意为脉证相符,病情未发生变化。
后世医家常用“脉静身凉”表述表解里和,邪去正安,病已康复。此处的“脉静”应理解为脉象已正常,应指和缓,往来甚匀,不疾不徐,如春风杨柳舞风之象。
感冒发热,脉象多见浮数或浮紧。 《濒湖脉诀》讲“数而弦急为紧脉”“紧来如数似弹绳”,紧脉包含在数脉之中,随着表邪透解,病因清除,体温逐渐降至正常,此时表现为皮肤湿润,一般要持续数小时至一两天,脉象由数、紧变为和缓,神清气爽,霍然而愈。
八、热退复升详审因
感冒发热如果表解、便通、食消、热清,疾病即愈,若热退后复升,要认真详细察辨,如汗不如法,病重药轻,劳复食复,兼变证蜂起等,小儿多见食复和兼变证。
《素问·热论》“病热当何禁之?岐伯曰病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”
小儿发热初降,消化功能尚未恢复正常,过食肉食或食量过大,会引起病情复发。
兼变证的出现也很常见,如结合现代医学,要考虑病毒和细菌的合并感染,以及支原体、EB病毒的合并感染,需要重新辨治。
摘自:贾六金中医儿科经验集/贾六金,薛征主编.—北京:人民卫生出版社。
国医大师贾六金:小儿感冒发热诊治八要
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