常用护理诊断依据和护理措施攻略
护理诊断依据和护理措施——睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)
【定义】
由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)
2.与焦虑或恐惧有关;
3.与环境改变有关;
4.与治疗有关;
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:
(1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。
(2)在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
(3)保持病室内温度适宜,盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施,如:
(1)睡前减少活动量。
(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。
(3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。
(4)给予止痛措施和舒适的体位。
(5)听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。
(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍
躯体移动障碍【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的的移动躯体;
2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。
【预期目标】
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症,如:
⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身,更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。
护理诊断依据和护理措施——自理缺
自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
护理诊断依据和护理措施——皮肤受损
皮肤受损
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。
2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。
3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。
4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。
5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
2.讲解皮损处护理要点:
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;
⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施:
⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;
②增减衣被及时、适宜;
③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
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