早期胃癌的内视镜筛检

~ 根据 105 年的国健署癌症登记报告，胃癌目前排在十大癌症的第九名；虽然发生率呈现下降的趋势，但整体案例数还是高于去年成为话题的食道癌。另一方面，尽管台湾的胃癌并不像邻居日本与韩国一样在世界「名列前茅」，但这两国在长期普遍的胃癌定期筛检下，每年有一半以上的新案例都是属于早期癌，而台湾仅有不到两成（癌登资料之病理诊断）。从这一点来看，确实在早期防治上仍然有努力的空间。
和大多数的癌症一样，早期胃癌的预后相当好，不仅五年存活率可在九成以上，甚至可能不需要外科手术而靠内视镜成功治愈。现在内视镜治疗早期癌的重要技术：内视镜黏膜下剥离术（ESD, endoscopic submucosal dissection）就是出于治疗早期胃癌的需要而诞生茁壮的技术。
目前要早期侦测与诊断胃癌，最好的工具还是内视镜（胃镜检查）。有人会问，为何在胃镜普及的台湾，筛检的成效却与日韩有那么大的落差？这背后主要的原因在于疾病发生率差别，导致投放的资源不同，比如日本大于 40 岁的民众就享有健保给付的定期胃镜检查。但不可否认的是，日韩在胃镜筛检的功夫也下得相当深，才能找到许多隐而不显的的早期病灶。
针对胃癌筛检而做的胃镜，相比一般的胃镜，虽然设备相同，但性质有很大不同。前者必须耗费更多时间、做良好的准备、以及内视镜的知识和技巧。要求所有的胃镜都要做到胃癌筛检的标准，既不切实际患者也可能受不了；但对于高风险的族群，高品质的筛检可以帮助我们找到更多早期癌，在未来救上一命。今天我们就来介绍早期胃癌的内视镜筛检：谁该做？怎么做？
哪些人应该接受定期的胃镜检查？
这篇文章的建议原则上出自 2019 年新发表的亚太上消化道诊断性内视镜共识准则这篇文章，该会议主要由香港、日本、马来西亚、新加坡与澳洲的专家参加；虽然没有台湾与韩国，但因为算是第一个相关领域的亚太共识准则，也有收集目前为止的重点研究证据，因此仍然有相当的参考价值。
首先需要定期胃镜检查的族群，包括食道癌与胃癌的高风险群。食道癌的部分在我们先前的文章：早期食道癌定期检查：谁该做，怎么做？里面已经有详细的说明，而胃癌的部分主要的危险因子有：50 岁以上（特别是男性）、胃癌家族史、以及慢性的幽门杆菌感染，以上这些人如果在 50 岁前未曾做过胃镜，最好能检查一次。附带一提，胃部切除本身也是胃癌的危险因子，尤其是因为胃癌而接受手术者，即使过去肿瘤已经痊愈，最好还是能定期追踪。 长期的幽门杆菌感染，会自胃的远端开始产生特殊的萎缩性变化。图片引用自 Kono et al, World J Gastroenterol. Dec 14, 2015; 21(46): 13113-13123
以上的因素中影响最大的就是慢性幽门杆菌感染；我们过去的文章也提到，幽门杆菌长期的 *** 会产生萎缩性胃炎，以及正常的胃黏膜被肠黏膜取代（肠上皮化生，intestinal metaplasia）等变化。台湾的幽门杆菌患者非常多，并不是每个患者都会如此，但是加上时间的催化，产生长期、慢性的感染，确实会增加胃癌的机会。反过来说，患者如果接受幽门杆菌的杀菌治疗，也有研究证实可以减少胃癌的发生。
此外，胃镜检查下发现有幽门杆菌感染，特别是已经产生较严重的萎缩性胃炎，与肠上皮化生病灶的患者，未来产生胃癌的风险也会随时间显著增加。台湾胃癌发生率虽不如日韩，但用全世界的标准看仍然算是较高的。因此所有执行胃镜的医师，最好能够对幽门杆菌在内视镜下的变化有一定了解，才能找出目标族群做好的筛检与诊断。
前面虽然列举了一些危险因子，但（举例来说）并不是说所有年长的男性都是胃癌的高风险群；比起本身的族群年龄等，内视镜下的发现更加重要。如果在胃镜仔细观察下，胃黏膜并没有萎缩或肠上皮化生等痕迹，并且可以观察到规则排列的微血管（RAC）或是胃基底腺息肉等暗示「没有」幽门杆菌的特征；这些人罹患胃癌的机会可说是微乎其微。而如果看到萎缩范围较大、或是皱褶消失等高度变化就要特别小心。
总归还是一句话，胃镜下看到慢性幽门杆菌感染的变化，才是未来罹癌与建议定期追踪的最重要指标！一旦观察到或病理切片呈现高度的萎缩变化、或是肠上皮化生，建议每一到三年让专门的医师接受针对胃癌筛检的内视镜检查（具体的检查时间，可以参考您专门的检查医师依实际状况建议。） 上图为没有幽门杆菌感染的正常胃黏膜，可见规则排列的树枝状微血管；下图为白光与窄频光谱下呈现的肠上皮化生；图片引用自 Chiu et al, Gut. 2019 Feb;68(2):186-197
筛检胃癌的做法与一般胃镜有何差别？
消化道的三大癌症：食道癌、胃癌、大肠癌之中，就属早期胃癌最难观察。早期大肠癌一般会以息肉的形式表现；而早期食道癌虽然难以用白光观察，但是在目前相当普及的窄频光谱（NBI, narrow band image）以及针对高危险群的碘液染色下，越来越容易被早期侦测。而早期胃癌病灶可能只是些微的突起凹陷，合并颜色变化；加上胃部是巨大的器官，又有黏液泡沫等妨碍观察，所以需要很多的准备、时间与耐心观察。
如果是以筛检为目标的胃镜，首先时间会较长，同时可能会建议患者采用无痛（麻醉）。已经有好几篇研究支持，如果把一般时间约三分钟左右的胃镜，拉到五至七分钟或更久，能够显著的增加病灶侦测率；这跟我们以前讲过大肠镜要慢慢观察才不会遗漏息肉是一样的道理，没有「又迅速又仔细」这回事。
不过在繁忙的检查单位，要求所有胃镜都做那么久并不实际，重要的是患者可能也会受不了。所以在检查前以及初次筛检后找出高危险群，针对这些人做定期且高品质的追踪才是可行的做法。笔者在日本进修的时候看到他们的筛检胃镜做到十分钟算是常态，既然要做这么久，适当的镇静麻醉就有必要；不只患者舒适，医师也可以从容检查，不至于充满压力只好匆匆赶忙结束。
其次是要尽量将胃部的黏液泡沫尽量冲洗干净，并且在胃部的每一个角落照相。台湾虽然没有日本当地使用的黏液清除剂 Pronase，但仔细清洁还是有相当帮助。即使看似轻微的泡沫，清理后也可能发现原先看不到的病灶。
至于在胃部的每一个角落照相，目前笔者是遵照日本的早期胃癌诊断权威八尾建史（Kenshi Yao）所建议的 SSS 观察法（Systematic Screening protocol for the Stomach），这个方法要求在胃的窦部、体部、以及底部在正面与反转时，在四个象限照相；照这个方式至少会照出 22 张相片，借此可以尽量减少观测的死角，也会强迫拉长观察的时间。
在中国大陆的一个研究显示，采用 SSS 法，可以显著的增加胃部早期癌侦测率（0.2% -> 2.3%）；这个方法另一个重要的价值是便于后续的教学研究。参加学会活动时，日本专家往往能秀出一个病灶在数年间的渐进变化；这就是因为在拍照时要求精准一致，才可能做出深入的讨论：重点不在「这次看到什么」，而是「上次能否看到」，大家的诊断功力也就持续提升了。
最后是必须活用所谓的影像强化内视镜，包括染色与放大等。 八尾建史医师提倡，针对早期胃癌筛检的 SSS 观察法。图片引用自 Kenshi Yao, Annals of Gastroenterology (2013) 26, 11-22
影像强化内视镜（IEE）：侦测、划界与确诊
所谓的影像强化内视镜（IEE, image enhanced endoscopy），就是借由染色、放大、光线的调整与影像处理等，提升内视镜的诊断能力。具体来说，它最重要的三个目的是侦测（detection）、划界（delineation）与确诊（diagnosis）。所谓侦测就是看到一般难以发现的病灶，划界则是确认病灶的边缘与大小，方便下一步可以拟定治疗计画；而确诊就是进一步把病灶验明正身，辨别它属于良性或恶性。
早期胃癌的病灶虽然隐而不显，但还是有几个原则：表面结构的改变（些微突起或凹陷）、颜色的改变（特别白或特别红，尤其变白可能暗示分化不良癌）、自发性出血或异常的反光（暗示表面不平整），用这些原则找出异常后，就是使用 IEE 的时机。有人会问，只要看到病灶后进行切片检查，不就可以清楚知道是好是坏吗？实际上在早期癌的领域，切片固然重要，但它却有三个明显的限制。
首先，早期癌的病灶并非整个都是癌细胞，可能是从其中某一部分开始癌化，如果切片没有抓到那处自然也无法得到正确结论；再来，切片即使说明是早期癌，也无法确认病灶的边界，因为早期胃癌与食道癌在正常光（白光）下边界有时非常模糊；最后，如果一次做太多口的切片，固然诊断率会提升，但可能会妨碍早期癌的内视镜治疗，这一点和一般进行性癌症切片组织越多越好的原则是不同的。
当我们理解了上述的概念，就能理解 IEE 的价值；在早期胃癌的侦测上，最重要的辅助工具是染剂（靛胭脂 indigo-carmine）、以及窄频光谱（NBI）搭配放大内视镜。靛胭脂本身是一种食用色素，但不会被肠胃道吸收；当喷洒在病灶周围时由于水往低处流的特性，会积在凹陷处将病灶结构凸显出来，就能把边缘看得更清楚。
左图：边缘不清的早期癌病变，右图：喷洒靛胭脂（indigo-carmine）之后病灶的边缘变得清晰
而 NBI 和放大内视镜，能够帮助我们判断病灶属于良性或恶性。前面提到，幽门杆菌胃炎是早期癌的高风险群；但在这些病人的胃中，有很多「混淆视听」的良性病灶，通常是肠上皮化生或局部发炎引起的变化。借由 NBI 与放大内视镜，我们可以准确地观察表面与微血管的结构；在有经验的医师手上，放大 NBI 的准确度与病理切片几乎不相上下，说是火眼金睛也不为过。在放大确认病灶之后，就可做针对性的切片确诊。
由于放大内视镜并非到处都普及，2012 年的 Endoscopy 期刊有一篇文章，提到单纯使用 NBI 对于早期胃癌的诊断仍有不错的效果。笔者有时在检查中无法更换成放大内视镜，就会使用单纯的 NBI 观察。但前提是一定要冲洗干净，并且尽量贴近病灶才能看到诊断早期癌病灶所谓的分界线（demarcation line）；此外，使用放大内视镜也能练习内视镜治疗所需的手感与稳定度，如果情况许可，尽量还是使用放大镜观察疑似的早期癌病灶更好。 早期胃癌使用放大内视镜示意图：A/B 可看到病灶放大后中间结构和周围不同（分界线）但仍呈规则，故属于良性；C/D 则在放大后可观察到明显分界线，且中心有明显不规则微血管，故属于早期癌。图片引用自 Chiu et al, Gut. 2019 Feb;68(2):186-197
结语
做胃镜是现代肠胃科医师的基础技能，但要进阶到专门的早期癌筛检，需要具备辨认癌前病变的知识，并且在高风险患者身上进行更细腻与专门的检查；最后才能进入内视镜的早期癌治疗。笔者本身也还在不断的学习，希望借由这篇文章让更多人明了早期胃癌筛检的基本知识，也让更多的专业同好投入这个领域。

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小金县18750109952： 早期胃癌的定义,镜下分型 - ？
左丘莘援生： 早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层,无论有否淋巴结转移,称为早期胃癌.其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹陷型. 以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据,主要分为普通类型和特殊类型. 1.普通类型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌. 2.特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变. 3.Lauren's分型 根据细胞形态与组织化学,把组织学类型分为肠型、弥漫型两型.研究表明:肠型分化程度较高,多见于老年人,恶性程度低,预后较好;而弥漫型恰恰相反.

小金县18750109952： 早期胃癌如何被发现? - ？
左丘莘援生： 第一个方法是在胃癌高发区进行普查,可以采用粪便隐血试验进行筛查. 第二个方法是对胃癌高危人群进行定期检查.胃癌高危人群是指年龄在40岁以上,有胃癌家族史、胃肠道息肉史、反复幽门螺杆菌感染未能根除、胃黏膜巨大皱襞、胃大部切除(残胃)史、慢性萎缩性胃炎伴有肠化生或者异型增生的人,胃癌高危人群应在医生的指导下1年或者2年接受1次胃镜检查. 另外,还可以通过识别胃癌的早期症状来早期发现胃癌.那么,胃癌的早期症状都有哪些呢?湖湘中医肿瘤医院专家指出,胃癌的早期信号主要有上腹部疼痛、上腹部饱胀感、恶心呕吐、食欲减退、消瘦乏力、消化道出血等.出现前面提到的报警症状,应及时就医并安排相关检查.