一份完整的病历包括几部分
1、客观性病历资料包括：
（1）门诊病历；
（2）住院志；
（3）体温单；
（4）医嘱单；
（5）化验单；
（6）医学影像检查资料；
（7）特殊检查同意书、手术同意书；
（8）手术及麻醉记录单；
（9）病理资料；
（10）护理记录。
患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、主观性病历资料包括：
（1）死亡病例讨论记录；
（2）疑难病例讨论记录；
（3）上级医师查房记录；
（4）会诊意见；
（5）病程记录。
主观病历主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。患方不能要求复印；但可以要求封存。
法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第四条
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
拿病历时是要全套还是要明细有什么区别?
如果朋友需要回去报销，拿病例的时候，就应该要全套的，连医疗费用明细都要带上。如果不用报销，可以不要医疗费用明细的
病历书写基本规范
病历书写基本规范：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、...
怎样写一份完整的护理病历
1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、...
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容2 病历书写有什么要求 1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以...
肝移植的完整病历怎么写的
肝移植的完整病历内容如下：1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。2、主诉：患者最初就诊时的主要症状及持续时间。3、现病史：包括病程、症状、体征及治疗情况等。4、既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等。5、家族史：包括家族成员是否有相关疾病史等。
法院对病历证据如何认定
法院对病历证据的认定：1、应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；2、应当对...
什么样的病情记录是规范的?什么样的又是不规范的呢?
病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和...
病历书写的基本要求包括
3. 及时性：病历应当及时书写，以保证信息的时效性和相关性。医生应当在完成医疗行为后尽快记录，特别是在病情发生变化或进行重要治疗时，应立即记录以保证及时追踪患者的病情和治疗效果。4. 完整性和规范性：病历记录应当包含患者的所有重要医疗信息，如病史、体格检查、诊断、治疗、护理和随访等。此外，...
病案和病历是一样的吗
你是想问住院病案和住院病历是一样的吗?不一样。根据查询三知健康网资料显示，住院病案和住院病历是不一样的。住院病案是记录病人诊疗情况并由医院管理部门保存的档案，包括纸质、电子文档、医学影像检查胶片等形式，它是客观、完整、连续地记录病人病情变化、治疗效果及最终转归的基础资料，是医疗、教学、...
护士的护理病历包括了那些内容?
显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理...
施朗康忻： 病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种.病历资料不仅可以证明医...
博山区17132444674： 需要一份完整的病历供参考!! - ？
施朗康忻： 病例报告是医学论文的一种常见体裁,通过对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告.病例报告是医学期刊中常见的一个栏目.过去,病例报告类论文多是报告一些首次...
博山区17132444674： 大病历的一般项目有哪些? ？
施朗康忻： 包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度). 填写要求(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等.(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部.(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室.(4)入院时间、记录时间要注明几时几分.(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
博山区17132444674： 护理完整病历由哪些部分组成 - ？
施朗康忻： 体温表 长期医嘱单 临时医嘱单 入院病人评估表 首次护理记录 护理记录 一般病人护理记录 危重(特殊观察)病人护理记录单 护理记录(送手术记录) 手术护理记录单 出院小结与指导 病人健康教育评估表 住院病历排序
博山区17132444674： 完整病例怎么写 - ？
施朗康忻： 擦 病例和长的1入院记录2查房记录3出院记录
博山区17132444674： 护理病历包括哪些内容? ？
施朗康忻： 护理病历包括体温单、住院首次护理记录单、手术 护理记录单、护理记录单(包括一般患者护理记录、危重 患者护理记录).
博山区17132444674： 我想问 有谁知道 去医院看病 要求医生给你写病历 病症 病因 如何治疗什么的 会给你写的详细吗?我 - ？
施朗康忻： 一份完整的病历是包括主诉,现病史,既往史,过敏史,体查,辅助检查,初步诊断,治疗等部分的,但是要是一份完整的写下来就是一篇1000字作文,至少耗费半小时以上,那么后面的病人就等不及了.一般一天门诊医生少则看几十个多则上百个病人.除非他真的非常有空,且患者疾病真的很复杂,才会写很多.一般只写重点.和诊断,用药.全写不但没意义而且不现实.不过如果是住院病历则会非常详细,因为有住院医师负责写.且多为电子病历.出院时可要求复印的.
博山区17132444674： 拆线的病历怎么写 - ？
施朗康忻： 一份完整的病历怎么写 1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 .
