股薄肌转移修补复杂性直肠阴道（尿道）瘘

~ 临床上所指的直肠阴道（尿道）瘘系各种原因导致直肠与阴道或尿道之间形成的慢性炎性瘘道，但除外肿瘤浸润性漏或外伤、手术等所致的急性期漏。治疗方法以手术修补为主，但手术方式繁多、失败率较高，Pinto报道125例直肠阴道瘘患者，总的成功率约60％。特别是局部放疗后的组织愈合能力低、外伤或手术后局部严重瘢痕化、克罗恩病所致瘘和多次修补失败等所谓的复杂性瘘，手术修补尤为困难，复发率高，给患者生活带来严重的影响，成为外科的难症之一。近年来，我们采用带血管神经蒂的股薄肌肌瓣隔离直肠与阴道（尿道）的修补方式治疗19例这类复杂性瘘，取得了良好的疗效。
直肠阴道（尿道）瘘临床不少见，国内外的发病率都有逐年上升的趋势，但是导致瘘的病因分布却有很大的差异。在西方国家，成人女性直肠阴道瘘的病因约45％为炎症性肠病、24％为产伤、16％为盆腔手术；成人男性直肠尿道瘘绝大部分为医源性原因所致，其中67％左右为根治性前列腺切除手术后、约14％为放射性治疗引起、包括低位直肠癌手术等其它原因占11％、前列腺电切术占8％。在我国，引起成人直肠阴道（尿道）瘘的病因90％以上为医源性所致，炎症性肠病比较罕见 ，与本文（17/19）情况基本一致。值得注意的是，无论国内外，近年来盆腔肿瘤手术±围手术期局部放疗，特别是低位直肠癌新辅助放疗后保肛门等引起复杂性瘘的发病率越来越高，本文占到47％(9/19)。之所以复杂，因为局部组织结构发生严重病理性改变，表现为瘘口缺损大、重度瘢痕化、组织活力低下、血供差等，给手术修补带来极大的困难。
近20年来，直肠阴道（尿道）瘘的外科技术进步迅猛，摈弃了既往成功率极低的瘘道切除后直接缝合的方法，主要从两个方面进行了技术更新，一是推移瓣（advancement flap）的分层（layer-to-layer）缝合方法；二是间置自体移植的组织瓣（autograft flap）或生物材料隔离直肠与阴道（尿道），作为粘膜愈合基质（床），达到改善局部组织血供、增强抗感染和愈合的能力。无论经什么手术入路（会阴、肛门、阴道、腹部或骶尾部等），只要指征选择恰当，除克罗恩病和复杂性性瘘外，一次性修补成功率基本均能达到90％左右，且并发症的发生率均在可接受的程度。因为每种手术方式都缺乏前瞻性对照研究结果，仅限于经验性、小样本的分析，文献报道的临床结果也差异较大。虽然有不同意见，但是凭籍经验，病例积累较多的几个医学中心的专家推荐了合理的手术方式选择：对于简单瘘，推荐损伤小的推移瓣分层修补方法，可不行粪尿转流；而对于复杂性或复发性瘘，推荐自体组织瓣移植隔离修补±粪尿转流。而用生物材料隔离尚处于试验观察阶段，没有被广泛接受。
常选择的带血管蒂自体组织有球海绵体肌、臀大肌、股薄肌和大网膜等，每种组织都有自身的优缺点和适应症。球海绵体肌取材方便，但是由于肌肉小而短，一般仅适用于位置低且直径小的简单瘘的隔离修补。大网膜多用于经腹途径，但有部分患者因多次手术致网膜缺失。臀大肌采集也比较方便，但是臀大肌瓣没有明确的单一血管束，有时候会出现肌瓣远端缺血，切取后可能对肢体功能造成一定影响。而股薄肌比较游离，有单一的血管神经束，肌肉比较厚，切取后对肢体功能无明显影响，特别适合高位且缺损大的复杂性瘘，但取材不方便，术中需要变换体位，而且一旦损伤血管束，整个肌肉就会缺血坏死。本组19例特别复杂的瘘均用股薄肌，但有1例患者在术后因为肌肉缺血坏死导致修补失败，4例出现腿部有轻度麻木和疼痛，半年左右可以缓解。
因为带血供的肌肉瓣或大网膜组织的抗感染能力强，组织填入后增加了直肠阴道（尿道）间隔的厚度，起到了隔离作用，增强了局部组织的愈合能力。所以，对于复发性瘘或局部放疗后、周围严重瘢痕化的患者，使用自体组织成功率高。本组患者，一次性修补成功率达到了94.7％，较Wexner报道53例的首次成功率高很多，主要原因可能是Wexner的53例瘘中有11例（20.75％）是克罗恩病性瘘，而且术后出现局部感染的10例（19％）患者只是被动引流，没有积极主动行持续冲洗。而本组患者没有克罗恩病导致的瘘，出现局部感染的5例（26％）患者及时用双套管持续冲洗而得以治愈。炎症性肠病所致的瘘，无论用什么方法进行的修补，首次成功率均很低，一般在30％～50％之间。复习国内外文献也发现，国内报道的修补成功率大多比欧美要高，主要原因可能是东方人克罗恩病的发病率较欧美人低很多，且发生瘘的机率也比西方人低。
本组患者术后的主要近期并发症为局部感染（5/19，26％）和尿道瘘因尿液渗漏导致瘘口的延期闭合（5/9，55.6％）。远期并发症中，直肠阴道瘘有2例超过6月才完全闭合，直肠尿道瘘术后出现小量的漏尿，在术后2月左右才愈合，并且44％（4/9）左右在拔出尿管后会发生尿道狭窄，尤其是前后尿道交界处的瘘。所以，对于复杂性直肠阴道（尿道）瘘，局部组织抗感染和愈合能力差，为提高成功率，我们认为行粪转流术还是必要的，一旦发现局部有感染迹象，应该早期及时予以持续冲洗。并且判断修补是否成功的时间，在确认转移的肌瓣仍然在瘘口之间、没有移位的情况下，术后应该观察1年左右，对瘘口延迟闭合的患者不要贸然进行第二次手术或判断修补失败，因为每个人的组织愈合能力差异很大。当然，如果发现肌瓣移位了，超过6月还没有闭合者，延长观察时间意义不大。为避免肌瓣移位，术中特别注意三点：一是分离平面一定要超过瘘口上方2村民以上；二是要直肠阴道（尿道）间隙的顶部空间足够容纳肌瓣，常常我们在分离时要见到阴道两侧间隙内的正常脂肪组织，用不可吸收线牢固缝合固定；三是要充分的引流，不留死腔，我们常用较粗的乳胶引流管，便于感染后从此通道内置入双套管。根据我们的经验，直肠和阴道（尿道）的瘘口是否要良好缝合并不是最关键，只要把瘘口边沿的老化瘢痕组织削除，用可吸收线适当缝合血供良好、健康的粘膜以缩小瘘口的直径即可。因为瘢痕严重的瘘，即使当时缝合很好，几天以后会出现部分裂开，只要有健康的肌瓣，粘膜缺损会沿着基质爬行而完全闭合。
用转移股薄肌的方法修补直肠阴道（尿道）瘘，创伤较推移瓣分层缝合的方法大，手术时间相对较长，所以要有严格的指征。对于一般的简单瘘，没有接受放疗、周围瘢痕化轻、瘘口缺损小的患者，我们不建议选择该创伤大的术式。而对于瘘口非常巨大，如整个直肠阴道隔、膀胱三角区及后尿道全部毁损的极少数患者，并不适合任何一种局部修补的方式，只有选择直肠切除、结肠肛管吻合或永久性结肠造口。整个后尿道、膀胱三角区毁损的患者，若尿道括约肌正常，可以经腹部用膀胱粘膜瓣重建后尿道。若尿道括约肌缺失，小便完全失禁或尿道瘢痕化无法再通的患者，就只有行回肠膀胱转流术。
直肠阴道瘘患者常表现为从阴道排出气体或液体大便或恶臭的分泌物，反复发生阴道炎甚至阴道出血；直肠尿道瘘患者常表现为从肛门排出尿液或精液，尿道常排出气尿及粪尿，导致慢性尿道炎，患者生活质量很差。最简单的处理方法就是永久性肠造口或耻骨上膀胱造瘘，但是给患者的心理和社交带来很大的障碍。从本组修补成功的18例患者的前瞻性生活质量评分情况可以看出，直肠瘘治愈后大大提升了患者的生活品质和感受，尤其是年轻的患者，还可以提高性生活质量。所以，选择该术式给患者带来益处大于手术风险及并发症的弊端，值得临床推广。

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