护理小结大病历范文
姓名:xxx×× 科别:内 /外/妇 病室:13 床号:8 住院号:1234567
(说明:请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择)
一般资料
姓名 xxx×× 性别 男 女 年龄 55岁 职业 教师
民族 汉 籍贯 辽宁 婚姻 已婚 文化程度 高中毕业
联系地址 北京东城区蒋宅口902号 电话
主管医师 xxx 责任护士 xxx 收集资料时间
入院时间 入院方式:步行 扶行 轮椅平车 担架 背入
入院诊断 肺炎(性质待查)
入院原因 (主诉+简要现病史)三天来高烧,最高达40℃,服退烧药后出汗多,体温下降,但不久又烧,并有咳嗽,痰不多,白色粘液,咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天,无效,胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影,伴有胸腔积液而住院治疗。
既往疾病史(医疗诊断+时间+是否治愈)40年前患过结核已治愈,做过阑尾切除术,无心脏病与糖尿病史
目前用药情况:无 有 过敏性:无 有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间 青霉素400万单位bid静点11月30日4pm,400万单位 过敏原 过敏反应药物: 食物: 其它: 家族史:高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病 遗传病其它 无
备注:母亲因高血压,脑出血,父亲因结肠癌去世
生活状况及自理程度
(说明:日常规律用“u”=usual表示,目前状况用“a”=actual表示,没有差别的打“√”)
1. 饮食型态:
基本膳食:普食u 软饭 半流食 天 流食2天a 禁食 天 餐/日
膳食搭配:平衡膳食u 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治疗饮食 忌食 其它
食 欲:正常 增加 亢进 天/周/月 a下降/厌食3 天 /周/月
近期体重变化:无 增加/下降 kg/ 月
咀嚼困难:无 有(原因 ,持续时间 )
其 它:
2. 睡眠/休息型态:
休息后体力是否容易恢复:是 否(原因 )
睡 眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
辅助睡眠:无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
其 它:偶而用xxx安定助眠
3. 排泄型态:
排 便:u次数 0--1次/天 性状 软黄 正常/便秘/腹泻a(量 )其它 便失禁 造瘘口(类型 ,能否自理 )
应用缓泻剂:无 口服 灌肠 栓剂 其它
排 尿:4~6次/天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml/日
尿失禁 尿潴留 夜尿症( 次/夜 ml/夜)排尿时间延长
尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
其 它:发病来大便增多,每天4~5次,稀、无粘液,量不太多,小便量减少。
4. 健康感知/健康管理型态:
吸 烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟( 年 支/日 已戒 年)
饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒( 年 两(ml)/日 度 已戒 年)
药物依赖/药瘾/吸毒:无 有(名称 年 剂量/日)
参与危险的活动项目:无 有(项目 )
遵循医嘱/健康指导:是 否(原因希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)
寻求促进健康的信息:无 有 (阅读有关书籍,多看报上的有关健康的内容)
生活方式:
5. 活动/运动型态:
自 理:全部u 障碍a(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕 )
活动能力:下床活动u 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身)
活动耐力:正常 容易疲劳(描述 )
步 态:稳 不稳(原因 )
医疗/疾病限制:医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)
辅助工具:无u 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其 它:
体格检查
℃ p92次/分 r21次/分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg
1. 神经系统:
意识状态:清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
定xxx:准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)
语言表达:清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
其 它:
2. 皮肤粘膜
皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 xxx 花斑 其它
皮肤温度:温 凉 热 冷
皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它
皮肤弹性:正常 松弛 紧xxx
完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
褥疮(ⅰ/ⅱ/ⅲ度)(部位/范围 )
伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围 )
眼 睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
口腔粘膜:正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
其 它:
病历范文???
王某,女性,29岁,财务主管。关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。生活习惯与自理程度:生...
大病历完整版范文
(一)负责集中管理全院病案。(二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。(四)计算机组与病...
消化内科实习出科小结
如下:在消化内科的这三个月的时间里,让我见识疾病的处理过称,让原本空洞的书本知识增加了不少,比如,应对上消化道出血的应急止血处理措施,慢性胃炎的疗程治疗,消化性溃疡的诊断及鉴别,急性胆囊炎与急性胰腺炎的鉴别诊断及临床表现。虽然有些疾病的临床症状不如书本上说的那么详细准确,但是在生化检...
护理实习个人小结
短短几个月实习过去了,在医院的走廊里,已经能看到我们忙碌的身影,我们不停地穿梭在病房之间,我们很累,但就应值得高兴,因为我们最后能胜任老师交给我们的任务,我们能够自己去独立完成护理工作,这为我们的未来踏出了一大步,我们就应值得庆贺。在实习当中我们不忘充实自己的理论知识,按时参加科室和医院护理部开展的各种...
用病历格式写作文
7. 内科完整大病历范文 (病历举例二:完整病历) 呼伦贝尔市第二人民医院 住院病历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄:xx 岁 婚姻 :已、√未 籍贯 x x x 自治区(省、市) x x x 旗(县) 民族: x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期: 200x ...
狗咬意外保险理陪病历怎么写
病历是医生写的,一定要跟医生说清楚是因为意外造成的,不要让医生写上是你因为逗狗或者其他个人原因造成的,人为原因保险公司是不赔付的
病理报告与住院病历是一回事吧
病理报告的内容包括:活检组织的外观、细胞结构、以及病理性改变或未发现病理性改变。病理报告对主管医生和病人是至关重要的,因为是否作治疗和作什么样的治疗就取决于病理报告的结果。如果患者住院做的病理,是会写进住院病历的,也就是说病理报告是住院病历的一部分。
护理个人工作总结范文
加强护理表格书写质量管理,护士长认真把关对年轻护士认真传、帮、带,努力提高护理病历质量,护理表格合格率达到97.19。 护理部认真组织护理安全工作会议,对全院各科出现的缺点、差错,认真总结、分析、查找工作隐患,加强护理安全管理,防患于未燃,使护理工作到位率较高。 护理个人工作总结范文【篇3】 在日常工作中,启动护...
作为患者,应该如何整理之前的就诊资料和病历?
比如我妈有肠胃病,她看过很多次医生了,基本流程都是差不多的,如果她想节省时间,那么之前做的胃镜的报告就是最基本的就医资料,这样就可以避免再做一次,但是时间不能隔得太长,隔得太长了就得再做一次,但是就算再做一次,之前的也可以带过去给医生做对比,而且你也可以把之前的病历带着,但是...
2022医生个人工作总结范文9篇
2022医生个人工作总结范文4 我自6月份参加工作至今已经5个多月了,在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下,较好地完成了各项工作任务,使自己较快地熟悉了新的工作环境,在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步,主要有以下几个方面: 一、端正工作态度,热情为患者服务 作为一名医生,为患者服务,既是责任,也...
只咱依尔: 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历.书写要求详细...
东辽县18465824537: 案例报告护理重点怎么写,次要点怎么写 - ?
只咱依尔: (一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要.(二)正文部分 1.前言(<300字) (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何 处.(2)个案写作的目的与意义2.病...
东辽县18465824537: 实习护士内科出科实习小结 - ?
只咱依尔: 那要你看是在哪个科室了? 比如说是消化内科,就先写你常见的疾病(上消化出血、急性胰腺炎等) 然后写你针对这个疾病的常规护理、护理之后的体会心得 中间的就省略你自己想想 接着就写在这个科室我的基础护理操作能力有可很大的提高 后面就主要写你提高的方面了 还有少不了对老师的评价~ 说老师给自己很大的帮助 从她们身上学到了很大的业务能力 还有牢固的基础知识等~ 一般这样就可以完成了、
东辽县18465824537: 护士个人工作总结怎么写 - ?
只咱依尔: 1、总结工作情况总结参与了哪些工作.工作做的效果如何,得到怎样的评价.比如:怎样规范专业地进行护理操作,如何关心病人,使病人积极配合治疗,以便收到良好的治疗效果.如何和病人交流,了解病人的疑虑,及时解决病人存在的问...
东辽县18465824537: 符合标准的妇产科规范护理病历1份. - ?
只咱依尔: 医病历书写范文.病案书写张**,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊.10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒.2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转.近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数...
东辽县18465824537: 护理病例分析 - ?
只咱依尔: 根据病史,该病人诊断: 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 乙型 肝硬化? 腹腔积液? 3、中度贫血(急性失血性) 发病机制:乙肝日久,未正规治疗或治疗效差,病变逐渐发展,肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化,继而可演变为肝癌...
东辽县18465824537: 护理见习报告 - ?
只咱依尔: 我是一名学习临床的学生,这次有幸参加了护理见习,深入到护士的日常工作中,亲身体会了做护士的酸甜苦辣,这才发现做护士并没想像的那么容易.做护士的确很辛苦,一会儿是输液、抽血,一会儿是打针给药,一会儿有得中药灌肠.病人...
东辽县18465824537: 2022护士个人医德总结例文 ?
只咱依尔: 医德是医护人员的职业道德,医风是指整个医护行业里应当具有的良好的行业风气.... 在平凡而琐碎的护理中实现着自己的人生价值.18年的工作经历,见证了我的成长过...
东辽县18465824537: 感染科护理年终总结 - ?
只咱依尔: 一、基本情况|感染科现有床位 个,护理人员 人,平均年龄 岁,从事护理工作二年以上的 人,全年调换人员 人次. 二、加强学习培训,努力提高护理管理水平 (一)强化学习.针对感染科护理人员实际,加强对护理人员护理理念的更新,护理...
东辽县18465824537: 2021工作年度总结自我鉴定模板 ?
只咱依尔: 自我鉴定是个人在一个时期,一个年度,一个阶段对自己的学习和工作生活等表现的... 从内心热爱儿童护理事业,不会因工作繁琐而厌倦,全心全意为患儿服务.2021工作...