儿科重点汇总（4节-1）

~ 第四节知识点比较零散，并且比较重要，婴儿喂养、计算奶量，不容易掌握，现在对知识点梳理总结
第四节 营养和营养障碍疾病
儿童营养基础
能量需要
能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素（供能4、9、4）（）
小儿能量需要分下列5个方面：
1.基础代谢所需 为在清醒、安静、空腹状况下，处于18～25℃环境中人体维持生命进行最基本生理活动所需的能量。小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加而逐渐减少。基础代谢所需在婴儿期占总能量的50％。1岁以内婴儿约需55kcal （230.12kJ）/（kg•d）（），7岁时约需44kcal（184.10kJ）/（kg•d），12岁时约需30kcal（125.52kJ）/（kg•d）。
2.食物热力作用 指在消化和吸收食物中营养素的过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所消耗的能量。与食物成分有关，蛋白质食物的热力作用最高（）。
3.活动所需 此项能量所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关。活动所需能量个体差异较大，并随年龄增大而增加。一般婴儿约需15～20kcal（62.76～83.68kJ）/（kg•d），12～13岁约需30kcal（125.52kJ）/（kg•d）。
4.排泄丢失 通常婴幼儿这部分损失约占总能量的10％，即8～11kcal（33.47～46.O2kJ）/（kg•d），当腹泻或胃肠道功能紊乱时可成倍增加。
5.生长发育所需 此为小儿所特有（），生长发育所需能量与儿童生长的速度成正比。每增加1g体重约需能量5kcal（20.92kJ）婴儿期占总能量的25％～30％。
以上五部分能量的总和即为机体每日总能量的需要量。年龄越小相对地总能量需要量越大，1岁以内婴儿平均每日每千克约需95～100kcal（397.48～418.40kJ），以后可按每3岁减少10kcal（41.84kJ）推算，到15岁时达成人需要量，约为50～60kcal（209.20～251.04kJ）。一般婴儿期基础代谢占总能量的50％，食物的热力作用占7％～8％，生长和活动所需占32％～35％，排泄丢失占10％。
营养物质和水的需要
糖类 糖类是人体能量的最主要来源（）。糖类经消化吸收后最终都分解为葡萄糖，作为机体能量来源。一部分与蛋白质或脂肪结合组成糖蛋白或糖脂，为体内重要物质，核糖及脱氧核糖是组成核酸的重要成分。儿童膳食中，糖类所供给的能量比例，婴儿期一般占总能量的 40％～50％ ，2岁以上应占总能量的55％～65％。
脂类 脂类包括脂肪（甘油三酯）和类脂，是次要供能营养素，也是人体组织和细胞的重要成分。某些脂肪酸人体不能合成，需依赖食物供应，称必需脂肪酸，对婴幼儿生长发育十分重要。植物油含必需脂肪酸较动物脂肪为多。脂肪组织是体内储能主要形式，又具保暖、隔热作用和保护脏器、关节等组织的功能。脂肪供能占总能量的比例：6个月以下婴儿为45％～50％，6个月～2岁为35％～40％ ，2～7岁为30％～35％ ，7岁以上为25％～30％。
蛋白质 蛋白质是构成人体组织细胞的重要成分，也是保证生理功能的物质基础，亦可供能，占每天总能量8％～15％婴幼儿期由于生长发育旺盛，处于正氮平衡，需要的蛋白质相对较年长儿和成人为多，年龄越小蛋白质供给量相对越多。婴儿期需要量约为1.5～3g/ （kg•d）。乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的必需氨基酸配比，其生理价值最高（），动物蛋白质优于植物蛋白质。谷类蛋白质由于赖氨酸含量较少，生理价值较低，大豆蛋白质却富含赖氨酸，如豆米或豆面同食则可互补有无，提高膳食的蛋白质利用率（蛋白质互补作用）。
矿物质与维生素 虽然两者不能提供能量，但参与酶系统活动或作为其辅酶，对调节体内各种代谢过程和生理活动，维持正常生长发育极其重要。矿物质包括常量元素（人体含量大于其体重的0.01％）与微量元素（人体含量小于其体重的0.01％）两类。维生素需要量虽极小，但大多数不能在体内合成（维生素D、维生素K及部分维生素B除外），必须由食物中获得。维生素可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（维生素B族和C）两大类。（）
膳食纤维 来自植物细胞壁，为不被小肠酶消化的非淀粉多糖。无产能功能，不被消化吸收，以原形排出，软化大便并增加大便体积。具有改善肠道功能和肝脏代谢的作用。
水的需要
水为维持生命的重要物质，体内一切生化、生理过程都需要水。婴儿体内水分占体重的70％～75，较成人（60％～65％）为高。
年龄越小相对需水量越大。水的来源绝大部分来自饮用水及食物中含的水分，体内组织代谢及食物氧化过程中也可产生水，称内生水。
混合膳食约100kcal（418.40kJ）产生水12g。婴儿期平均需要量为150ml/（kg•d）（考点），以后按每3岁减少25ml/（kg•d）推算（），12岁后及成人约为50ml/ （kg•d）（）。

婴儿喂养
母乳喂养
母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养，宣传母乳喂养的优点。
1.母乳喂养的优点
（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收。
①人乳含必需氨基酸比例适宜；人乳中白蛋白多而酪蛋白少（），酪蛋白和乳白蛋白的比例为1：4，与牛乳（4：1）有明显差别；酪蛋白为β-酪蛋白，含磷少，凝块小，易被消化吸收；
所含白蛋白为乳白蛋白（），促乳糖蛋白形成。
②含不饱和脂肪酸的脂肪较多（），供给丰富的必需脂肪酸，有利于脑发育；脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收。
③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，有利于脑发育；有利于促进肠道乳酸杆菌、双歧杆菌生长，产生B族维生素；有利于肠蠕动；有利于小肠钙吸收。（）
④含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达49％，而牛乳中仅4％，故母乳喂养者贫血发生率低（）。
⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝偻病。⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于食物消化。
（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对酸碱缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。
（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质）（）。
①含有SIgA，尤以初乳中为高（），有抗感染和抗过敏作用。
②母乳中尚有少量IgG和IgM抗体，B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞，调节免疫功能。
③人乳中的催乳素可促进新生儿免疫功能的成熟。
④含有较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌的生长。（）
⑤其他：如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等的生长，减少肠道感染。补体和溶菌酶含量也高于牛乳。
（4）乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。
（5）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。
（6）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育；哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。
母乳的成分变化 按世界卫生组织的规定：
①初乳一般指产后4～5天内的乳汁，质略稠而带黄色，含脂肪较少而蛋白质较多，微量元素锌、白细胞、SIgA等免疫物质及生长因子、牛磺酸等都比较多，对新生儿生长发育和抗感染十分重要；
②过渡乳是产后5～14天的乳汁，含脂肪最高（），蛋白质与矿物质逐渐减少；
③成熟乳为产后第15天～9个月的乳汁；
④晚乳指10个月以后的乳汁，量和营养成分都渐减少。
每次哺乳时分泌的乳汁中成分也有差异，初分泌时蛋白质高而脂肪低，而最后分泌的乳汁则蛋白质低而脂肪高。（）
母乳喂养方法
时间：目前主张尽早开奶，按需哺乳。产后15分钟～2小时内开奶，（）既可促进母乳分泌又可防止新生儿低血糖发生，还可减轻生理性体重下降及新生儿生理性黄疸。产后母婴同室，不宜过早加喂牛奶或乳制品，以后根据小儿睡眠规律可每2～3小时喂1次，逐渐延长到3～4小时1次，夜间逐渐停1次。每次哺乳15～20分钟，根据吸吮能力及生活能力的不同，适当延长或缩短每次哺乳时间，以吃饱为准。
方法：为了使乳房尽量排空，以刺激乳汁分泌，每次喂哺时应吸空一侧乳房，再另一侧，下次喂哺则从未吸空的一侧开始，使每侧乳房轮流吸空，否则多量乳汁存留在乳房内，抑制母乳分泌，使乳量逐渐减少。
哺乳时应将乳头和大部分乳晕送入婴儿口中，使婴儿口与乳房含接良好，吸吮才有效，并可预防乳头皲裂。
不宜哺乳的情况是母亲感染HIV，患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。
乳母患有急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后喂哺。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，通过胎盘或血液传播，
因此乙型肝炎携带者并非哺乳的禁忌证（）。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳（）。
断奶 随小儿年龄增长，母乳的量和质逐渐不能满足小儿所需，而小儿消化吸收功能也渐成熟，乳牙萌出，咀嚼能力增强，已可适应半固体和固体食物，故自4～6个月起可添加一些辅助食品，以补充小儿营养所需，又为断奶做准备。
在增加辅食同时逐渐减少哺乳次数，一般于12个月左右可完全断奶（），母乳量仍多者也可延至1.5～2岁，但切忌骤然断奶，以免因小儿不适应其他食品而引起摄食量突然减少，甚至发生营养不良。
人工喂养
母亲因各种原因不能喂哺＜6个月婴儿时，可选用牛乳、羊乳，或其他兽乳，称为人工喂养。（）
牛乳
牛乳成分特点：牛乳是最常用的代乳品，但其成分并不适合婴儿。
1）宏量营养素比例不当：牛乳所含乳糖较人乳为少，故喂食时最好添加5％～8％的糖，
且主要为甲型乳糖（），有利于大肠杆菌的生长。牛乳蛋白质含量虽较人乳为高，但以酪蛋白为主（），在胃内形成凝块较大，不易消化；氨基酸比例不当；牛乳脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化；不饱和脂肪酸含量低。含磷高，影响钙的吸收。
2）微量营养素比例不当：牛乳含锌、铜较少，含铁量虽与人乳相仿，但其吸收率仅为人乳的1.5。
3）肾负荷重：矿物质成分较高，不仅使胃酸下降，且加重肾溶质负荷，不利于新生儿、早产儿及肾功能较差的婴儿。
4）牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别。（）
婴儿配方奶粉：是以牛乳为基础的改造奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于年幼婴儿喂养，为0～6个月婴儿人工喂养的首选。（）
奶量计算法（奶量供应估计）：婴儿每日牛奶需要量个体差异较大，可根据具体情况增减。一般按每日能量和水的需要计算：婴儿每日能量需要量为100kcal（418.4kJ）/kg，每日水需要量为150ml/kg。（）
①婴儿配方奶粉摄入量估计：一般市售婴儿配方奶粉1g供能约5kcal （）（20.92kJ），婴儿每日能量需要量约为100kcal（）（418.4kJ）/kg，则每日婴儿配方奶粉摄入量约为 20g/kg（）。使用时按年龄选择，一般按一平勺配方奶粉4.4g加温开水30ml或一平勺配方奶粉8.8g加温开水60ml（即重量比为1：7）冲调成乳汁。
②全牛奶摄入量估计：100ml含8％糖的全牛奶供能约1OOkcal（418.4kJ）（），其中全牛奶 100ml供能67kcal（280.33kJ），糖8g供能32kcal（133.89kJ）婴儿每日能量需要量约为 100kcal（418.4kJ）/kg，故婴儿每日需8％糖、牛奶100ml/kg。
例如：一名3个月婴儿，体重 6kg，每日需喂8％糖、牛奶量为600ml（600ml全牛奶，48g蔗糖），每日需水900ml，故除全牛奶外尚需分次供水共约300ml。全日奶量可分为5次喂哺，全牛奶与水可同时或间隔喂给。
羊乳 其成分与牛乳相仿。但其叶酸含量极低，维生素B12也少，故羊乳喂养者应添加叶酸和维生素B12，否则可引起巨幼细胞性贫血。（）
过渡期食物（辅食）添加
不论母乳喂养、人工喂养或混合喂养婴儿，都应按时添加过渡期食物（辅食）。
1.添加过渡期食物（辅食）的原则 由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种。应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。
2.添加过渡期食物（辅食）的时间和步骤（4个阶段） 根据小儿生长发育所需及消化吸收功能的成熟情况，按月龄顺序增加各类过渡期食物（辅食）。
1～3个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤、鱼肝油和钙剂。
4～6个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。
7～9个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥、肉末、豆腐、饼干、馒头片、面包片、熟土豆、芋头等。
1O～12个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉、带馅食品等。
（汁泥末碎---支离破碎）（）

待续

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