先天性巨结肠直肠型手术前灌肠需多长时间

新生儿先天性巨结肠治疗需要多久~

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新生儿先天性巨结肠根治术的围术期护理

关键词】 巨结肠

【摘要】 目的 探讨先天性巨结肠在新生儿期的围术期护理。方法 针对身体抵抗力弱、手术耐受性差的特点，对新生儿做全面评估及完善的肠道准备，进行密切的术中护理配合及术后生命体征监测、病情观察、营养支持、肛门护理，耐心做好出院指导工作。结果 30例患儿均痊愈出院并达到预期的效果。结论 该病在新生儿时期即行根治手术，手术前后的护理是治疗该病的重要环节。术前肠道准备充分、术中精心护理、术后采取妥善的治疗护理措施，加强病情观察，加强营养支持，重视肛周护理，都是保证手术成功的重要因素。

【关键词】 新生儿；巨结肠

先天性巨结肠是常见的胃肠道畸形之一，居婴儿消化道畸形的第二位〔1〕。先天性巨结肠是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞，导致该段肠管痉挛性狭窄，表现为出生后无胎粪排出或仅有少量的胎粪排出、腹胀、厌食、便秘、呕吐等，若不经任何治疗，病死率可达93%〔2〕。对于手术时机，多倾向于出生6个月后。我院自2001年6月～2004年6月对30例先天性巨结肠的新生儿经肛门行一期手术根治，经精心的手术，细致的护理均获得满意的效果，无一例死亡及发生术后并发症。

1 临床资料

选择先天性巨结肠患儿30例，男20例，女10例，年龄8～28天，体重3.0～5.1kg。普通型巨结肠12例，短段型18例。平均住院天数为15.2天。术前诊断根据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线片及术后常规全层病理检查确诊，根据术前钡灌肠X线片中移行的位置，估计狭窄段范围均在直肠、乙状结肠远端，均采用Soave术式行经肛门巨结肠根治术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 排除合并症 先天性巨结肠患儿多营养不良、消瘦、抵抗力差，因此，术前必须完善各项检查，包括血、尿、肺、心等功能检查，确诊无其他异常。

2.1.2 肠道准备 术前清洁灌肠对治疗该疾病很重要，目的是排出积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能，同时使扩张的肠管尽可能恢复正常，以确定手术切除肠段的范围，术前每日用生理盐水清洁灌肠1次〔3〕，每次灌入生理盐水温度一般在38℃～40℃为宜，灌入量根据体重计算，100ml/kg，准确测量灌入量和排出量，使出入量基本相等，或出量稍多于入量。灌肠应选择软硬适宜的肛管，可选用18号Foley导尿管作为肛管，插管时动作要轻柔，勿损伤肛周皮肤，灌肠中注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及回流液的颜色，发现异常应立即停止灌肠，灌肠时应特别注意保暖，尽量少暴露，防止患儿受凉，贻误手术时机。

2.1.3 术前评估 患儿术前应做认真的评估，以评价手术的耐受性。术前均应住新生儿室，室温22℃～28℃，湿度55%～60%。对腹胀明显、消瘦及营养不良的患儿可采用静脉途径给予肠外营养改善全身营养，必要时输注血浆或丙种球蛋白，从而提高手术的耐受性。维生素的缺乏能降低患儿对手术的抵抗力，术前给予维生素C、维生素K。术前3天服用肠道抗生素，术前晚及术晨给予庆大霉素或甲硝唑溶液保留灌肠以减少感染及术后并发症的发生。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉的配合 了解和熟悉新生儿的生理解剖特点，选择适合新生儿的麻醉方法和监测设备，是新生儿安全渡过麻醉和手术的关键。新生儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，下颌几乎可直接与胸部相接触，这样常造成潜在的危险，极易发生上呼吸道梗阻，所以在麻醉时要选择合适的软枕，头部两侧各放置一个沙袋固定小儿头部。

2.2.2 注意事项 （1）新生儿四肢和皮肤末梢循环发育不良，注意保暖，尽量少暴露，保持手术间内温度25℃～30℃，湿度55%～60%，术中输液时应严格掌握滴速，过快则易引起心力衰竭，过慢则达不到给药目的。输液时应严格无菌操作，并要保护好静脉，选用22号静脉留置针，既能保证术中给药和输液；又能防止患儿术中躁动而使针头穿出血管外，影响给药和输液。（2）手术过程中巡回护士密切观察患儿情况，及时与麻醉师及手术人员联系，及时供给手术所需的器械物品，随时调整手术间的温度和湿度，调节无影灯光，保持患儿舒适的体位，器械护士提前检查所需物品是否齐全，严格无菌操作，熟悉每一件手术器械的用法和用途。熟知每一手术步骤。手术过程中能随机应变，稳、准、轻、巧地传递手术器械。

2.3 术后护理

2.3.1 监测生命体征 监测呼吸频率和深度，保持患儿呼吸道通畅。监测心率，因新生儿心功能代偿能力较差，因此，术后应注意输液速度不宜过快，可按10ml/（kg・h），以免过快引起肺水肿。监测体温，由于新生儿反应能力慢，体温调节中枢不完善，因此应特别注意保暖，且此手术禁用肛表测温，测温前应擦干患儿腋下，将体温计的水银端放在腋窝深处，将上臂紧贴身体夹紧，10min后取出，注意不要触及水银端，如果认为测得体温有疑问，应重新测温。

2.3.2 营养支持 合理安排，维持24h液体量，根据患儿情况及医嘱适当进食，术后第1天即可进食，第1次可试喂糖水30～50ml，如无呕吐及腹胀，第2次可再喂等量配方奶，喂奶时必须耐心细致，少量多次，保证足够的摄入量。喂奶后抬高婴儿床头，头偏向一侧，以免呕吐，造成窒息或误吸。

2.3.3 肛周护理 加强肛周护理，保持肛门周围清洁干燥，避免排泄物长时间浸泡，污染肛门，应用生理盐水随时清洁肛门，发生臀红，及时涂抹鞣酸软膏或红外线局部照射30min，灯距为30～50cm，照射时应有专人看护，将患儿头偏向一侧，观察患儿有无发热、心慌、呼吸过快及照射的皮肤有无异常变化，如有应立即停止，勿烫伤患儿皮肤。

3 结果

所有患儿术中均平稳，无一例发生手术麻醉意外，均在术后12h内排气，24h内排便，术后未出现小肠炎、结肠炎、吻合口漏、肛周感染及吻合口狭窄等并发症，术后随访1～6个月，所有患儿每日排便2～6次，无便秘发生。

4 讨论

先天性巨结肠是小儿外科常见病，其根本治疗方法是手术治疗，前几年多采用开腹或借助腹腔镜处理系膜，切除病变肠管，在新生儿期行一期手术根治存在一定死亡率，并常引起腹腔内污染、切口感染、术后肠粘连等并发症，所以大多数主张洗肠或造瘘来维持生命，待6个月后再行手术治疗。但这些方法都会给患儿造成不必要的麻烦或操作不当危及生命，造瘘术不仅使患儿经受造瘘、关瘘的痛苦，而且造瘘口的护理给家长带来很多问题。自2001年6月我院开始在新生儿期采用非开腹经肛门结肠拖出术，无须腹腔镜的辅助实施HD根治术，根治普通型18例、短段型12例。

该手术方式有以下优点：（1）经肛门处理直肠，乙状结肠系膜，拖出并切除病变肠管，结直肠Ⅰ期吻合，对患儿创伤较小，减少了腹腔感染机会，术后肠功能恢复快，将术后粘连的发生率降至最低。（2）手术时设计的斜面吻合方式，术后无狭窄，不遗留盲袋和闸门，手术后不需要任何夹具，减少了术后护理工作不必要的环节，消除了家属的恐惧心理和夹具引起的各种并发症，避免了不必要的长时间扩肛，最大限度地保留了内括约肌，保证其排便控制能力，同时又彻底解除了痉挛狭窄，从而降低了污粪、便秘的发生率。由于该技术的有效性，适用于新生儿普通型、短段型的先天巨结肠根治术。30例患儿在术前、术中、术后的精心护理下，无一例死亡，住院期间未出现出血，切口感染等早期并发症。全部病例术后随访，有30%的患儿排便次数较多，每日3～6次，余者每日排便1～2次，无污粪、便秘、腹胀等症状，均达到预期治疗效果。
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嗯

先天性巨结肠(Hirschsprung’s disease，HD)是小儿较常见的肠道发育畸形，其基本病理变化是结肠和直肠远端缺乏神经节细胞，致该肠段痉挛狭窄，近端结肠继发性扩张，引起便秘、腹胀等低位肠梗阻症状。手术是主要的治疗措施，灌肠是术前准备的重要环节，是保证手术顺利进行的关键措施。传统的灌肠方法是用50 mL灌肠器或注射器抽取生理盐水反复注入、抽吸灌洗，缺点是肛管粗硬，易损伤直肠黏膜，且操作困难、费时费力、容易污染，增加患儿的痛苦。目前，广大护理人员在临床护理实践中不断改进、创新，对灌肠器材、操作方法、技巧、灌肠效果的监测等方面进行了大量研究。现综述如下。
　　1　灌肠器材的改进及应用
　　1.1　肛管及代替肛管的材料
　　传统普通肛管为橡胶材料制成，不透明、质硬、无侧孔，容易插入且不易反折，但易损伤直肠黏膜甚至引起肠穿孔。普通硅胶肛管与组织相容性好，已逐渐取代与组织相容性小的橡胶肛管，且管壁柔韧，刺激性小，头端侧孔多，利于粪便排出，管道透明便于观察管内情况[1]。但对于长段型巨结肠的患儿洗肠时，往往常规使用的肛管短，难以达到所需要插入的深度，灌肠效果不理想。
　　临床研究中多根据HD不同类型及患儿年龄选择使用代替肛管的材料。如长段型HD多选用十二指肠管[2]、小儿橡胶胃管、一次性吸痰管等;经过进一步改进的新型肛管，长度加长至60 cm，为硅胶材料制成，白色透明，有显影线，可在X线下操作置管，适用于长段型HD;对新生儿或6个月以下的较小婴儿HD，灌肠多使用不同型号硅化乳胶导尿管[3]，因硅化导尿管质地柔软，管径细小，能减少插管对肠壁的刺激。
　　1.2　封闭式连续灌肠装置
　　戴月映等[4]用三通阀上接输血器插入输液瓶，另两端接一次性引流袋及多孔硅胶透明吸痰管，灌入预定量液体后，逆结肠走行方向轻柔按摩腹部2 min～3 min 后，打开出水阀，再顺结肠走行方向轻柔按摩腹部，使粪液流入引流袋内，如此反复进行。三通阀的应用将开放式操作变为密闭式，但不能解决液体排出速度及堵管问题。
　　1.2.1　负压引流瓶加肛管扶托固定
　　用广东南海东方医疗器械厂生产的WⅡ型负压引流瓶，小儿一次性尿裤制成肛管扶托，起保护肛周皮肤和固定肛管作用。操作时先用三通管连接输液瓶与负压引流瓶上的胶管，插入肛管成功后用肛管扶托固定，再将三通管连接肛管。负压引流瓶最大吸出量≥350 mL/min，每次肠腔内液体基本能一次吸尽。加用肛管扶托固定，能防止肛管滑脱，减少插管次数;尿裤有吸水作用，可避免污染床铺及灌肠液对肛周皮肤的刺激。
　　1.2.2　电动吸引器或中心负压吸引[7]
　　利用电动吸引器或中心负压吸引装置，用Y型接头上接输液装置，其分叉处一端接上肛管，另一端接电动负压吸引装置，调节吸引负压在0.015 kPa～0.020 kPa，按10 mL/kg～15 mL/kg注入温生理盐水后，用血管钳夹管，打开吸引器开关将粪水吸出，如此反复灌洗。电动低负压回流灌肠法，注入压力、液量、吸引负压恒定可控。但此操作要严格控制吸引压力，注意注入量和吸出量，如每次注入量过多或吸引负压过大，可使扩张的肠腔压力增加，容易损伤肠黏膜甚至引起肠穿孔。
　　以上用三通阀连接灌洗液及排出液的封闭式连续HD清洁灌肠装置，与传统手工灌肠比较其共同的优点是：利用三通阀可控制出、入水量;粪便流入封闭管道内，减少污染;用输液器灌入液体压力均匀，没有冲击力，对肠黏膜几乎没有损伤;安装负压装置，对肠内液体引出彻底，缩短灌肠时间，提高了工作效率;操作时不需使用大注射器，减少对患儿的心理刺激，患儿易接受。
　　1.3　结肠途径治疗机[8]
　　结肠途径治疗机包括液晶显示器、治疗主机、药液桶、称重台车、温度传感器等主要部件，肛管为一次性双套管，分内导管和外套管。灌肠液温度39 ℃～41 ℃，灌肠液量每次200 mL/kg～300 mL/kg。将外套管缓慢插入肛门，注液时再插入内导管，插至50 cm～80 cm 后停止，观察排水管出水情况，出水正常后可开始灌肠，直至将准备的灌肠液灌完为止。灌肠机同样具备封闭式灌肠的优点，另外还有自动控制液量、速度和温度的功能，灌肠液量明显增加;内导管长达90 cm，几乎可以到达肠道的任何部位，可对肠道充分灌洗，省时省力，灌肠效果较传统灌肠好。但内导管易发生扭结，外套管易阻塞，要求有较高的插管技术，且小于1 岁的患儿应慎用灌肠机灌肠。
　　2　灌肠方法的研究进展
　　2.1　体位
　　婴幼儿依从性差，应根据不同年龄采取相应体位，目前对于小婴儿大多采用仰卧屈膝截石位，臀部略抬高[8]。对不合作且不愿意睡在床上的婴幼儿，采取家长抱持截石位，这种姿势患儿有安全感，比较愿意接受，但此体位护士要弯腰或下蹲来完成操作，因持续灌洗时间长，故患儿不适，护士疲劳。刘晓姝等[10]设计制作了一种便捷式HD持续灌肠操作台，患儿可取平卧和半卧截石位，护士可以坐着操作，省时省力，患儿舒适，避免污染环境。
　　2.2　粪石的处理
　　HD患儿由于排便困难，粪便干结，大多已形成粪块、粪石，在灌肠时常因粪块堵塞肛管而使灌洗不畅，导致肠道准备效果不佳，而且灌肠周期长。采用50%硫酸镁加液状石蜡，每次5 mL/kg～10 mL/kg保留灌肠，2 h～3 h后再予以结肠灌洗，常能取得较好效果，因硫酸镁和液状石蜡均有软化大便的作用[11]。也有先给予少量生理盐水+3%过氧化氢溶液10 mL保留灌肠，5 min后再灌入开塞露10 mL，保留30 min待粪便软化再开始结肠灌洗，有利于粪石溶解和排出[12]。Diane等[13]报道用高渗磷酸盐67.5 mL(2岁～12岁)灌肠，4岁以上的患儿采取口服液状石蜡或聚乙二醇溶液，化解粪石简便易行。
　　2.3　灌肠液量的研究
　　2.3.1　增加灌肠液量
　　胡丽君等[14]将通常的灌肠液量100 mL/kg增加到200 mL/kg;王婉秋等[15]将每次灌肠生理盐水用量以最后排出液无粪汁计算，并与常规剂量即100 mL/kg用量进行比较。两种增加灌肠液量的方法，均可提高术前灌肠效果，缩短灌肠及住院时间，且不会导致血电解质紊乱。
　　2.3.2　改变吸入灌洗液量和肛管与灌洗器角度[16]
　　将灌洗器每次常规吸入液体量50 mL～60 mL减少到25 mL～30 mL，改变肛管与灌洗器角度为120°，使灌洗器封闭的液面以上均充满空气，每次按压气囊时溶液便对肠腔内粪便形成一定的冲击波及回漩力，结合按摩腹部等，反复抽吸灌洗，可快速有效地提高肠道灌洗的清洁度。
　　2.4　新生儿常见型HD的灌肠技巧
　　目前HD手术多采用经肛门术式，术前需持续回流灌肠1周～2周。因手术入路为分离和显露直肠黏膜层与黏膜下层，而多次、反复、过长时间的灌肠可导致直肠黏膜充血水肿、质脆且易出血，使手术路径显露困难。对新生儿常见型HD采取先给予生理盐水肠道灌洗，腹胀缓解后，每日给予单纯肛诊协助排便;术前5 d再进行清洁灌肠，持续至术前日晚;术晨改为肛门内注入开塞露40 mL，之后行肛诊辅助排便[17,18]。既可达到清洁肠道的目的，减少灌肠次数，又可避免反复插管而引起的肛周及直肠黏膜水肿。Allison等[19]认为，新生儿肠道为无菌状态，术前不主张清洁灌肠。
　　2.5　长段型HD灌肠方法的改进
　　长段型HD患儿灌肠的难点在于插管困难，易出现折管。操作前应阅读钡剂灌肠造影X线片，明确狭窄段位置、长度以及病变近侧肠管扩张程度，根据狭窄段长度和患儿年龄，选择较长且有一定柔韧性的灌肠管。使用时将灌肠管完全浸泡于液状石蜡中，以便充分润滑[20];先以润滑的手指探入肛门轻柔扩肛，在小指的引导下，缓缓向深部送入，可边插管边注水，以借助冲洗液的压力， 将灌肠管送入至扩张的肠腔。为了避免反复插管造成肠道损伤，采取保留肛管3 d～7 d，下次行结肠灌洗时先注入10 mL～20 mL液状石蜡，使肛管润滑后再行灌肠[21]。既可避免反复插管造成肠道损伤，又能使肠内容物及气体连续不断排出， 快速缓解腹胀，缩短了术前准备的时间，增进食欲，促进术前机体的恢复[22]。
　　2.6　扩张段特别肥大的灌肠方法
　　刘法丽[2]报道结肠扩张段特别肥大者，最宽处达20 cm，因扩张段较长且特别肥大，肠管容量增大，形成一巨大盲袋，灌肠液积存于盲袋中，很难排出，费时费力。采取加大灌注量达400 mL～500 mL，排出时来回抽动肛管、按摩腹部或从不同方向按压腹部、转动肛管、变换体位、电动低负压等方法排出灌肠液，如果每次灌入液不能全部排出，在灌肠完毕前须把所有灌肠液排出。为尽量减少灌肠时间，可等最后1次灌入后，再排出所有灌肠液，取得满意效果。

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