继发性白血病的检查

1、：通过染色体的检查往往可以表明患者的病情，有百
分之八十的白血病患者会有染色体组型发生异常现象，而且有些组型异常具有特异性。


2、血象：血象检查也是白血病的检查项目之一，贫血是白血病患者的首发症状，患者的红细胞形态往往是比较的正常的，白血病能够造成患者体内网织红细胞数有所减少现象，

3、另外还有血小板的数量不断减少现象。骨髓象检查：骨髓象检查是正确的判断白血病的标准之一，如果白血病患者的病情比较的严重时，往往会有骨髓中细胞量出现显著的增多现象，还会出现体内的幼红细胞减少现象，有的白血病患者还会出现粒细胞还有红细胞的比例会明显增高现象。

外周血象检查：红细胞、血红蛋白、血小板、白细胞及白细胞分类。
骨髓穿刺检查：原始细胞加幼稚细胞的百分百。
B超：脾脏是否肿大。
肝功能检查：谷丙 、谷草及聚酸脱氢酶是否升高。

1.血象
(1)白血病前期：此期的突出表现为三系无效造血，全血细胞少大多数患者表现红细胞生成减少，血红蛋白(Hb)和红细胞(RBC)计数下降MCV增加，网织红细胞计数降低，外周血出现椭圆形巨红细胞和有核红细胞，此为继发性白血病最早的血液学变化。MCV增高与霍奇金病(HD)高危发生继发性白血病相关，MCV增高组比对照组发生继发性白血病早3～4年。75%患者有轻度的中性粒细胞减少可有胞质颗粒减少和假Pelger-Hǔet异常，可有单核细胞增多嗜碱粒细胞增多60%患者有血小板减少，可见无颗粒血小板、巨大血小板
(2)急性白血病期：血红蛋白红细胞、网织红细胞下降白细胞数可增高、正常或降低可见中性粒细胞减少外周血可见原始粒细胞、幼稚粒细胞或原始单核细胞幼稚单核细胞血小板减少明显及血小板危象。
2.骨髓象
(1)白血病前期：该期的骨髓形态学的特征之一是三系细胞异常增生，以红系增生更为明显其次难以用FAB分型来诊断t-MDS若以FAB分型对t-MDS进行标准分型，诊断为RAEB的患者明显高于原发性MDS。1/3～1/2的患者骨髓增生明显或极度活跃，1/3的患者为增生减低少数患者的骨髓增生程度正常；红系异常增生包括红细胞巨幼样变，环形铁粒幼细胞数量增加，偶可见环形铁粒幼细胞为主，原始红细胞数量增加出现核出芽核碎裂和双核红细胞胞质染色不均匀多嗜性或点彩红细胞、豪-周小体易见；粒细胞系可见胞质颗粒增多过少或无核分叶过少或过多或不分叶出现Pelger-Hǔet样异常，幼稚粒细胞比例增加；巨核细胞系可见小巨核细胞巨核细胞颗粒减少幼稚巨核细胞数量可增加。在此期可出现不同程度的骨髓纤维化
(2)急性白血病期：骨髓增生程度同t-MDS，三系细胞出现明显的病态造血，原始细胞增多≥30%Auer小体很少见，原始粒细胞增多，为M1M2常由烷化剂所致；原始单核细胞增多为M4M5常由拓扑异构酶Ⅱ抑制剂所致前者发生率多于后者t-AML常很难利用FAB分型标准分型常有两种或两种以上的形态学改变。t-ALLt-CML、t-APL骨髓象同原发性白血病改变。
3.细胞化学
(1)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) NAP阳性率减低，积分降低。
(2)过氧化物酶(POX) t-AML患者该酶阳性率减低，继发性白血病为10%，原发白血病可达100%。
(3)氯醋酸 AS-D萘酚酯酶20% t-AML的患者该酶阳性阳性率低于原发性
AML后者达47%
4.染色体检查 通过染色体G带染色及姐妹染色体交换等技术可检测到。76%～90%继发性白血病患者原始细胞存在克隆性染色体异常，而原发性AML仅有48%～66%，原发性MDS为38%～60%。继发性白血病的复合染色体异常为75%，高于原发性AML(45%)和MDS(25%)49%的继发性白血病患者有异常核型(AA)，36%的患者为正常核型与异常核型嵌合体(AN)，15%的患者为正常核型(NN)在染色体数目异常中常为亚二倍体染色体，超二倍体少见而原发性AML多为二倍体或超二倍体烷化剂使用后的继发性白血病多出现复合染色体异常最常见为-5/5q-，-7/7q-继发于拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的继发性白血病最易累及11q23或2lq22，致染色体易位。继发性白血病的细胞遗传学异常。
5.分子生物学检查 染色体易位实质是形成特定的融合基因多累及核结合因子(CBF)HOX家族成员ETS家族成员和其他转录调节因子，其结果出现新转录因子或转录因子受体，导致异常的分化增殖和凋亡。t-MDS/AML染色体易位见表3
6.原始细胞的体外培养 继发性白血病患者的原始细胞培养示CFU-GM集落生成减少或不生成而集簇数目增多，与原发性白血病患者相似，认为白血病前期的髓系集落形成率降低具有诊断和预后意义，但对临床治疗价值有限。 大多数患者确诊时一般情况较差机体抵抗力较弱免疫功能较低既往反复的细胞毒性药物治疗使患者的骨髓造血储备能力下降从而对进一步的化疗或放疗的耐受性明显减低因此对于老年患者或有显著合并症的患者支持治疗就成为主要的治疗方案。
(1)成分输血：成分输血的目的是改善临床症状，贫血患者输注浓缩红细胞使其血红蛋白维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重甚至导致继发性血色病的发生最终因器官功能衰竭死亡。因此，对此类患者应定期测定血清铁，运铁蛋白饱和度和铁蛋白含量。若铁负荷过多应给予铁螯合剂治疗，加速体内铁的排泄，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用去铁胺(Deferomamine)治疗1.5g/d，每周治疗5天缓慢皮下注射，直至铁负荷降至正常停用。此外，还可使用铁螯合剂口服。对于血小板持续减少PLT<20×109/L伴有出血的患者，给予浓缩血小板悬液输注可有效止血但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关抗体，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注目前建议输注来自单一供体的血小板浓缩物因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低同种免疫反应的发生率。
(2)预防感染：感染是继发性白血病患者常见并发症也是致死的主要原因因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量免疫球蛋白制剂是必要的常用静脉免疫球蛋白针剂5～10g/d用5～10天尽量减少糖皮质激素的应用不采用白细胞输注若发生感染，则按急性白血病的抗感染策略进行治疗。
(3)叶酸：因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非叶酸缺乏，补充叶酸是无效的可用叶酸试验性治疗以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次3次/d口服，无明显不良反应。
(4)维生素B6：有人试用大剂量的维生素B650～200mg/d分次口服结果证明部分患者仅有网织红细胞升高，输血次数减少但对病态造血无影响。 (1)维A酸：
①异维A酸(13-顺式维甲酸)：体外研究证明13cisRA抑制急性早幼粒细胞白血病(APL)患者的白血病细胞增殖诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定剂量：2～4mg/(kg·d)或20～125mg/(m2·d)，疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有肝损害(ALT、AST增高胆红素增高)口唇干裂皮肤过度角化口腔炎血清三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。
②维A酸(全反式维甲酸)：维A酸(ATRA)是一种新的维生素A衍生物对APL及HL-60细胞系有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d口服，至少用药3个月，疗程1～9个月不良反应：口干唇干皮肤过度角化，关节酸痛肌肉痛，ALT增加胆红素升高，剂量过大可出现维A酸综合征
(2)维生素D3及其衍生物：通过与细胞内的特异性维生素D3受体(VDR)结合调节DNA复制和翻译促进异常细胞分化用骨化三醇(罗钙全)治疗t-MDS患者未观察到临床反应剂量：2&micro;g/d口服，连用4～20周。
(3)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：LD-阿糖胞苷(Ara-C)的作用机制是细胞分化还是细胞毒作用尚有争议目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率(10%～25%)中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治疗的Meta分析显示，170名患者中27名(16%)获得CR中位反应期10.5个月，但未能延长生存期剂量：10～20mg/(m2·d)连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后每月维持4天，维持数月。不良反应：骨髓抑制，口腔黏膜炎。
(4)地西他滨(5-氮杂-2,脱氧胞苷)：地西他滨(DAC)能抑制DNA甲基转移酶，降低DNA甲基化抑制集落生长，诱导异常细胞分化体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常克隆的产生一项研究中43例MDS患者接受地西他滨(DAC)治疗7例为t-MDS患者总反应率为49%CR率为12%总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/(m2·d)，连用3天为1疗程5～7周重复1疗程不良反应：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功能损害。
(5)诱导分化剂联合应用：可使用的方案有：①异维A酸(13cisRA )60mg(m2·d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2·d)，每12 h一次，皮下注射；②异维A酸(13cisRA)1mg/(kg·d)+INF-α3×106U/d+维生素D31μg/d；③维A酸(ATRA) 45mg/(m2·d)，第1～12周+G-CSF 5μg/(kg·d)第5～12周；④异维A酸(13cisRA) 2mg/(m2·d)+维生素D3 0.75μg/d连用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小时1次连用15天。 (1)雄激素：睾酮刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了干细胞增殖与分化的作用，刺激红细胞生成素产生。以达那唑(Danazol)研究较多剂量为600mg/d分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。
(2)肾上腺皮质激素：文献报道用大剂量甲泼尼龙治疗t-MDS1g/d连用3天结果无效部分患者可诱发感染 随着细胞生物学和分子生物学的进展。越来越多造血因子可通过基因工程的方法大批量生产并进入临床应用从理论上讲造血因子可加速骨髓中残存的正常祖细胞增殖分化诱导MDS细胞分化使之转为正常的造血细胞，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复改善患者全血细胞减少但治疗结果显示，三系细胞恢复罕见且不能清除异常克隆目前已应用的细胞因子有以下几种。
(1)红细胞生成素(EPO)：EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗将有10%～20%患者贫血改善；若联合G-CSF治疗，则大多数患者红细胞计数改善，但不影响无病生存期剂量：50～100μg/kg3～5次/周，至少用药12周以上不良反应：水钠潴留高血压等。
(2)粒/粒-单核细胞集落刺激因子(G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF)：大部分继发性白血病患者CFU-GM减低体外试验证明，G-CSF莫拉司亭(GM-CSF)促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖促进中性粒细胞成熟增强中性粒细胞功能且能抑制恶性克隆增生，但有时可使原始细胞数量增加。剂量为120μg/(m2·d)皮下注射持续2周间歇2周；也可从小剂量开始0.1μg/(kg·d)，皮下注射，每2周增加剂量1次逐渐增至3μg/(kg·d)，连用6～8周不良反应为肌肉关节疼痛和毛细血管漏出综合征，包括水肿、心包积液胸腔积液等，少数有过敏现象如颜面潮红、心动过速呼吸困难、寒战甚至晕厥也有极少数出现骨髓纤维化。
(3)白细胞介素3(IL-3)：IL-3能刺激造血干细胞增殖在不同程度上促进红系粒单系巨核系及淋巴系祖细胞增殖，尤其对巨核细胞有较大作用。剂量为250～500g/(m2·d)，皮下注射，15天为1疗程不良反应：发热头痛骨痛及颈项疼痛等。
(4)干扰素(IFN)：干扰素α和干扰素γ均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用理论讲干扰素可刺激原始粒细胞的成熟及向单核细胞分化，使细胞内癌基因c-myc表达下降逆转细胞的恶性表型剂量为(2～5)×106U/(m2·d)至少应用6个月以上最好长期用药不良反应为发热流感样症状血小板减少等 文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例(28%)达到CR在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的死亡率年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%中位CR时间为10个月2年的无病生存率为25%其中有13例为t-MDS其CR率低于原发性MDS(31%对68%)而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。
继发性白血病化疗的结果取决于原发的肿瘤、预先存在MDS染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷(Ara-C)[HD-阿糖胞苷(Ara-C)]有高的CR率但持续缓解期短。HD-阿糖胞苷(Ara-)C或ID-阿糖胞苷(Ara-C)分别联合卡铂、去甲氧柔红霉素和依托泊苷的强烈诱导化疗结果。 异基因骨髓移植(Allo-BMT)是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望文献报道患者年龄<60岁有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基骨髓移植和单倍体亲缘间骨髓移植资料显示它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率(NRM)为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差其主要原因是：NRM罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡28例死于复发18例死于感染17例死于器官功能衰竭7例死于GVHD4例死于中枢神经系统出血4例原因不明3例死于继发性肿瘤Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%自体骨髓移植(ABMT)应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植(APB-SCT)发展较快将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)以保证移植后造血恢复，大多数学者认为有HLA配型相合的供者的年轻患者应首先考虑异基因骨髓移植继发性白血病骨髓移植结果。