痛风好多年，长了“痛风石”该怎么办？
痛风石诊治的那些事。
文 ｜ 俞烜华 福建省人民医院风湿科
来源 ｜ 省人民风湿科俞烜华医师
痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。多见于痛风慢性期，30%未经规律治疗的痛风患者在5年内可形成痛风石，一般在诊断痛风10年内出现。
痛风石是痛风的特征性改变，与患者病程、血尿酸水平有关。病程越长或血尿酸长期控制欠佳，痛风石形成的概率就越大。痛风石数目越多、体积越大，表明高尿酸血症未得到很好控制。 痛风石可分布于全身各部位，早期无明显症状，随着疾病的发展可出现局部破溃甚至坏死，少有继发感染，位于骨骼关节的痛风石可引起骨骼关节的破坏，严重时可导致畸形、截肢。
1.轻度痛风石临床表现：
①痛风石大小稳定，生长缓慢，累及单一关节；
②关节无异常分必物；
③无侵袭性的团块或结缔组织破坏；
④无严重的慢性痛风石性的关节炎症。
图1：轻度痛风石临床表现
2.中度痛风石临床表现：
痛风石大小稳定，生长缓慢，累及2-4个关节。
图2：中度痛风石临床表现
3.重度痛风石临床表现：
①痛风石累及的关节超过4个或是关节有异常分泌物；
②侵袭性团块或结缔组织破坏；
③感染风险较高；
④痛风石不稳定，生长迅速；
⑤严重的慢性痛风石性的关节炎症。
图3：重度痛风石临床表现
痛风石形成会造成哪些危害？
1.痛风石可不断向外周循环释放尿酸盐，又导致血尿酸难以控制；
2.随着疾病的进展，痛风石可破溃，严重时局部皮肤可出现感染、坏死及脓毒败血症等；
3.位于关节、骨骼等部位的痛风石可侵蚀骨骼，同时引起关节急性炎症，导致患者持续的关节骨骼疼痛和活动受限，部分巨大痛风石或溃疡性痛风石可致关节畸形和关节物理功能严重受损；
4.部分少见部位的痛风石，如脊柱痛风石可出现神经压迫的症状。
研究显示，伴有痛风石的痛风患者，其因心血管疾病的病死率明显升高。由此可见痛风石的形成不仅影响着患者的生活质量，还严重威胁了患者的生命。
痛风石检查及临床诊断
诊断痛风石的金标准是针吸活检发现尿酸盐结晶。 除此之外，还有哪些检查能发现痛风石呢？
尿酸盐检查
用偏振光显微镜观察关节滑液或痛风石抽取物，可见双折光针状或杆状尿酸盐结晶。
图4：痛风尿酸盐检查
X线检查
痛风早期X线没有特征性的表现， 痛风石形成后可表现为非对称性的叶状的软组织团块。 在骨骼或关节附近等的痛风石可出现特征的 “穿凿样”骨侵蚀， 同时骨侵蚀可以相互融合。痛风石 以第一跖趾关节最为常见，其次为第五跖趾关节，手部及腕部约占2/3。膝关节部位受累亦不少见，甚至可以累及肩关节及胸锁关节。
图5：痛风石X线检查
超声检查
超声检查不仅可以发现骨质侵蚀，还可以发现尿酸盐在关节软骨的沉积，不同于焦磷酸钙沉积（结晶沉积和纤维软骨破坏），本病主要表现为 无回声关节软骨两侧的“双轨征”。 急性痛风时，关节腔炎症渗出还可表现为“暴风雪征”。
图6：双轨征
痛风石治疗原则
1.一般治疗： 肥胖患者减轻体重，低嘌呤饮食，多饮水，保证每天尿量2000-2500mL，慢性肾脏病患者可适当减少。
2.药物治疗与痛风治疗相同，包括急性期治疗使用秋水仙碱、非甾体类抗炎止痛药、糖皮质激素。
什么情况下痛风石需要手术
痛风石一般仅在特殊情况下（如神经压迫、机械性损伤、严重的畸形或是感染等）选择手术治疗。 对于痛风导致关节功能丧失的患者，由于长期活动受限可能诱发静脉血栓形成，也可选择手术治疗。
对于关节的痛风石一般建议在痛风的静止期进行手术， 由于手术可以诱发急性痛风发作，围术期应给予积极的内科预防治疗。
关节镜取石
关节镜的优势为提供良好的关节内视野，通过液体的冲洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶体、痛风石和关节内游离体，手术切口小，时间短，感染概率小。
图7：关节镜取石
关节置换术、关节融合术
术中、术后注意事项
手、足软组织多发痛风石，术中应彻底清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶。 应尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后肢体功能障碍和肌腱粘连。
若肌腱和腱周组织受侵犯不可勉强保留，应彻底清除，同时行一期肌腱移植重建。创面皮肤覆盖很重要，否则伤口势必延迟或不愈合。
术后在专科医生引导下进行康复训练。
破溃、难愈合痛风石患者
对于痛风石破溃感染者，伤口自愈时间较长。可坚持应用磺胺嘧啶银进行伤口换药（类似烧伤伤口换药）， 一般7-10天伤口可以愈合。
痛风石预后
一般经有效的降尿酸治疗长期血尿酸达标后痛风石可缩小、逐渐溶解，使患者可维持正常的生活和工作。 痛风石长期存在则表明血尿酸控制欠佳，不仅影响患者生活质量，同时使患者心血管疾病的发生率增加，威胁患者生命。
痛风患者血尿酸水平未达标时，应至少每一个月复查一次。血尿酸水平达标后，应至少每3个月复查一次。
参考文献：
1.你的痛风石发展到哪个阶段了？来源于痛风百科
2.李长贵．实用痛风病学．北京：人民军医出版社，2016.
3.苗志敏．高尿酸血症与痛风．见：陆再英，钟南山．内科学．9版．北京：人民卫生出版社，2008： 830-834.
4.段小军，杨柳，戴刚．关节镜下行关节腔清理术治疗痛风性膝关节炎的临床研究．中华关节外科杂志，2009，3：192-196.
5.张祥翊，万圣祥，江长青，等．多发性巨大痛风石的临床综合治疗及效果.罕少疾病杂志，2008，15 (2)：36-38.
手部的痛风石通常会出现在这些部位，近端指尖关节和远端指尖关节；想要快速消除下去，正确的方法是把它取出来。
这样把痛风石取出来后就能减少痛冬的发作，还能恢复手部的灵活度。
后期只要保持尿酸的稳定，通常是不会再长痛风石的。
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