假性动脉瘤的最佳治疗方式？

一、病因

引起假性动脉瘤的常见病因包括感染、创伤、自身免疫性疾病、医源性因素等。西方国家报道的AP多为创伤和医源性，中国报道的创伤及医源性假性动脉瘤的比例也在逐年增加。

1、创伤性和医源性假性动脉瘤：

车祸外伤、腹部和腰部的锐器伤、钝性损伤、枪弹伤可以累及腹主动脉引起AAP，通常情况下外伤性假性动脉瘤出血迅速，患者短时间内出现休克，相当一部分患者在院外或转诊过程中即死亡，部分通过急救到达医院的患者病情也十分危险，在明确诊断后应尽早进行手术治疗，迅速而有效的控制出血是挽救患者生命的关键。

医源性因素是另一种外力性因素导致的血管破裂，随着血管腔内诊疗技术的广泛开展，医源性血管损伤导致的AAP有增多趋势。多数情况下，动脉瘤发生于血管腔内治疗过程中，导丝、导管或其他介入器材的输送长杆可能穿破主动脉壁引起血管损伤，继而引起假性动脉瘤。此外，临近腹主动脉和髂动脉的其他手术如泌尿外科手术、妇产科手术、骨科手术中，造成主动脉损伤引起假性动脉瘤情况也时有报道。笔者所在血管外科中心曾经治疗妇产科缩阴手术术中误损伤髂内动脉分支导致的巨大髂内动脉瘤和脊柱外科腰椎骨折固定物导致的AAP，分别采用弹簧圈栓塞和覆膜支架隔绝的方法，治疗均取得成功。

2、自身免疫性疾病：

自身免疫性疾病在发病过程中可以累及动脉引起动脉瘤。大动脉炎的患者中有31％的患者会伴有动脉瘤的发生，巨细胞性动脉炎可以引起血管壁的炎症性坏死，从而引起动脉瘤样退变；白塞氏病多发于蒙古人种，侵犯结缔组织系统，出现皮肤、消化道黏膜和动脉壁组织破坏，患者中大约15.8～27.7％会出现血管受累，主要表现为动脉壁结构破坏、动脉瘤形成和穿通性溃疡。我国AP的病因中，白塞氏病比例非常高，由于病变可以累及主动脉全层，血管壁强度不同程度下降，给手术和腔内治疗带来不利影响。其他的自身免疫性疾病如韦格纳肉芽肿、结节性多发性动脉炎、川崎病等也可出现动脉瘤。

3、感染：

感染是引起AAP的另一个重要病因。感染可直接通过细菌酶的作用或是间接通过中性粒细胞浸润导致丝氨酸蛋白酶的激活，使血管壁从局部破坏发展到全层病变，继而导致血管破裂形成动脉瘤。感染性动脉瘤常见的致病菌是沙门氏菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌，免疫力低下时可能出现真菌的感染。血管壁的感染途径可以是脓毒血症时通过动脉壁的滋养血管感染或临近器官感染直接侵袭所形成。

二、检查方法

1、彩色超声多普勒检查：

在各种影像学检查中，超声是最常用、无创且价格最便宜的检查手段，常常用来作为动脉瘤的筛查和小动脉瘤的随访。通过CDU可以明确诊断APP，并对动脉瘤破口的位置、大小及瘤体的形态进行观察和测量。研究表明，不同操作者的测量数据可能存在5 mm的误差，在评估瘤颈直径时会低估2~ 4 mm，在行腔内治疗前需要更精确的影像学检查。

2、计算机断层扫描血管造影：

该检查是手术前的重要检查，除了可以观察横断面影像外，还可以实现血管的三维重建，更直观多角度的显示主动脉形态。通过CTA可以观察动脉瘤附近重要血管分支的位置和走行，评估毗邻器官与动脉瘤的关系。腔内治疗前锚定区血管相关数据的测量也是通过CTA实现的。目前CTA可以认为是腹主动脉瘤术前最重要的检查和评估方法。

3、核磁共振血管造影：

MRA可以显示主动脉和动脉瘤形态，但在空间分辨率方面还不能达到CTA水平，一般不作为首选的检查方法。

4、数字减影血管造影：

随着CTA和磁共振血管造影技术的进步，DSA已经不再作为一种单纯的诊断性检查，一般只在手术中使用。其优势是可观察动脉瘤的动态血流变化，如果病情复杂，必要时可在术前行DSA检查，为制定治疗计划提供帮助。

5、免疫功能检查和细菌学检查：

对于非外伤性和医源性假性动脉瘤，需要进行常规性的免疫学检查和细菌学检查。目前，免疫性动脉瘤的病因和发病机制仍不清楚，这一类动脉瘤还没有特异性的化验指标和检查方法。以白塞氏病为例，诊断的确立仍然是结合患者的病史、体格检查、家族史等临床资料进行诊断。多发性大动脉炎也没有特异性诊断指标，更多的是根据患者的年龄、性别、临床症状和特征性的血管影像进行诊断。但是C反应蛋白、血沉等指标的检查有利于判断疾病的活动性，调整免疫抑制药物的剂量，为临床治疗时机的选择提供帮助。

对于怀疑感染性动脉瘤的病例，应常规、多次进行血细菌学检查，不同文献报道感染性动脉瘤血培养的阳性率为66～100。开放手术的患者，术中应常规留取脓汁、血管瘤壁、感染周围组织进行细菌培养。同时，不应忽视厌氧性细菌感染的可能性，长期应用抗生素或有免疫缺陷的病例应行真菌检查。

三、治疗方法

1、外科开放性手术治疗：

对于非感染性的AAP，开放手术是重要的方法，即使在腔内技术快速发展的今天，其地位仍是不可取代的。开放手术可以牢固的修复病变段血管，其远期疗效可靠，再次干预率低。因此，对于手术耐受能力良好，瘤颈易于控制的动脉瘤，应首先考虑开放手术。手术中首先要控制出血近远端动脉，置换病变段血管，清除血肿和假性动脉瘤瘤壁，如果破裂口较小，可以考虑修补。但是多数情况下，假性动脉瘤瘤体巨大，尤其是靠近肾动脉部位的动脉瘤，给近端瘤颈的显露造成很大困难，有时需要肾上腹主动脉甚至胸段主动脉的显露和控制，才能完成血管阻断，增加了手术风险。内脏动脉分支区域的假性动脉瘤可以考虑采用杂交技术的方法进行治疗。所谓杂交技术也称为复合手术技术，是指通过开放手术将动脉瘤区域的内脏动脉进行转位或转流，然后通过覆膜支架隔绝动脉瘤。杂交技术降低了完全开放式胸腹主动脉瘤的手术风险，使得一些手术耐受能力差、高龄的患者得到了救治机会。另外，对于免疫性动脉瘤的病例，手术治疗时应注意观察吻合部位自体血管的情况。部分患者血管壁强度极差，给吻合造成困难，需注意准备缝合加固材料，甚至需要提高吻合口位置避开血管壁极度不良区域，手术后近端吻合口再发破裂假性动脉瘤形成也是一个常见的问题。

2、血管腔内治疗：

非感染性假性动脉瘤目前多采取腔内治疗，尤其是创伤性和医源性假性动脉瘤，锚定区血管壁强度好，腔内治疗的围手术期死亡率、并发症发生率明显低于外科开放手术。腔内治疗可以避免开腹手术的巨大创伤，无疑对患者有利，腔内治疗能够快速有效的控制活动性出血，对提高抢救成功率有很大帮助，对于破裂的感染性动脉瘤进行外科治疗前，也可以先选择腔内支架植入控制出血，作为二期开腹清创手术的桥接手术。

APP腔内修复术中可以采取的方法很多，最常用方法是使用覆膜支架移植物腔内修复，能够快速有效覆盖破裂的主动脉，封堵破裂口，恢复主动脉的完整性。破裂口位置位于腹主动脉中段的病例，腹主动脉远近端都存在良好锚定区，可以使用直筒型覆膜支架修复；腹主动脉下段的破口，一般需要使用分叉型支架移植物，将远端锚定区置于髂动脉为宜；腹主动脉上段的破口比较难处理，尤其是免疫性血管病的病例，血管强度差，破裂口周围一定范围的血管壁更差，因此，需要远离破口进行锚定。上段破口往往需要覆盖肾动脉甚至肠系膜动脉才有满意的锚定距离。此时需要分支动脉血管重建，以往多采用杂交手术的方法重建内脏动脉，取得很好的效果，但是，需要辅助开腹手术，创伤还是比较大，手术死亡率高；目前，腔内重建内脏动脉的技术日臻成熟，有烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、三明治技术等方法可供选择。烟囱技术内瘘发生率比较高，在假性动脉瘤尤其是在有活动性出血的时候，要谨慎选择。开窗技术重建内脏动脉血供是较好的选择，可以有效延长近端锚定区，内瘘发生率比较低。定制开窗支架移植物由于等待时间较长，一般很难应用于假性动脉瘤，必要时可以采用台上开窗的方法，但该技术难度较大，需要有经验的单位才能开展。三明治或八爪鱼技术在假性动脉瘤的腔内手术中并不适用，因为假性动脉瘤主动脉腔一般没有扩张，没有真性动脉瘤那样宽大的空间通过多支支架血管移植物，因此，该技术方法应该谨慎选择。

对于一些特殊病例，如破裂口较小，破口临近重要内脏分支、患者状态差不能耐受复杂手术等情况下，可采用多层裸支架技术、封堵器技术、弹簧圈栓塞技术或者几种方法的组合，达到止血的目的。这些方法的使用有赖于术前仔细的评估，评估内容包括瘤体的形态、破口的大小和位置、内脏区血管与破口的相对位置，术者的经验也是必须考虑的因素。关于这些方法的应用，目前仅见于少数病例报道或个案报道，其近远期疗效仍有待于更多病例的总结和研究，超适应证应用要谨慎选择。

3、感染性假性动脉瘤的治疗：

感染性主动脉瘤发病率较低，在欧美国家中MAA约占所有主动脉瘤的0.65～ 2，国内尚无相关统计数据。感染性动脉瘤病情凶险，死亡率居高不下，文献报道动脉瘤破裂和脓毒血症相关的死亡率达到44[4]，其治疗充满挑战，治疗方法的选择上目前仍存在较多争论。

抗生素的合理使用是治疗感染性动脉瘤的基础。临床病例可疑是感染性动脉瘤时应尽早开始广谱抗生素的使用，不必等待细菌培养和药敏试验的结果。选用的药物应该针对革兰氏阴性杆菌、阳性球菌和厌氧菌都有效的广谱抗生素，在药敏试验结果出来后再改用针对性抗生素。部分瘤体较小、状态稳定的患者可以先应用抗生素治疗2~ 4周，待炎症得到控制后再行手术，可以增加围手术期安全性。抗生素的使用时限有较多争议，文献报道的时间有4周至终身服药不等。笔者认为，抗生素的使用时限应个体化制定方案。考虑的因素有细菌的种类、手术中病灶清除的程度、患者的全身状态，是否存在免疫功能障碍疾病，是否需要后续服用免疫抑制药物等。停药前应多次复查细菌培养和腹部CT，观察主动脉周围感染的控制情况，临床上是否有发热、白细胞和中性粒细胞是否升高，血沉和C-反应蛋白是否恢复正常等。在情况不明朗时应尽量延长抗生素使用时间。

开放手术和腔内手术治疗感染性动脉瘤存在较多争议。在感染区内植入人造血管很难避免人造材料的感染，虽然能够近期控制出血，但是远期的继发感染还是很难完全避免。一般认为首选的治疗方法是局部清创，解剖外旁路恢复下肢血供。腋-双股动脉旁路术后通畅率较低，远期仍有较高的截肢率，术后患者死亡多是因为主动脉封闭残端再破裂或全身性感染并发症。随着高药效抗生素的发展，临床重症感染的控制得到明显提高，国内外有一部分专家主张行原位的主动脉重建，文献报告的术后结果也较好。肖占祥[5]报道的采用腹膜后相对清洁区先行主-双侧髂外动脉旁路术，封闭腹主动脉和髂总动脉末端，随后切开瘤体引流，带蒂大网膜填塞瘤腔的方法治疗感染性腹主动脉瘤，4例患者随访5年仍健康存活，疗效满意，该方法值得关注和进一步研究。

腔内修复手术是感染性动脉瘤的另一选择。2014年，Sorelius等[6]在《Cardiovascular Surgery》发表了目前病例数最多的一组采用腔内治疗的感染性腹主动脉瘤病例数据。该研究是一项由欧洲16家血管外科中心参与的多中心回顾性研究，共入组123例患者的130处感染性动脉瘤，全部采用腔内隔绝技术进行治疗。其中腹主动脉瘤78例，平均随访时间35个月，1年，5年和10年的生存率分别为75，55％和41，该研究得出结论：血管腔内技术治疗腹主动脉瘤是可行的，其远期生存率和并发症发生率在可接受范围内，术后死亡主要为感染性事件，建议长期应用抗菌药物并终身随访。

我们的观点是腔内技术大大降低了开放手术的创伤和风险，但是无法解决感染病灶的清除问题，这是导致感染不能控制远期预后差的主要原因。感染性动脉瘤的腔内治疗应该有选择性，对于感染局限，可以采用穿刺或者小切口引流的病例可以选择腔内修复治疗，而对于广泛周围组织感染，尤其是侵犯了脊柱、消化道甚至形成消化道瘘、腔静脉瘘的情况，不宜采用单纯腔内治疗。患者一般状态较差或者急性失血时，腔内修复可以先行止血，为后续开放手术赢得时间。

总之，AP的治疗难度、死亡率与并发症发生率都高于真性动脉瘤，治疗方案需要仔细斟酌，既要有个体针对性，又要结合医生的技术条件来选择。感染性动脉瘤更需要按照原则个体化选择治疗方案，避免灾难性后果发生。对于AAP来说，外科治疗仍然是可以选择的，是基本的治疗方法；腔内治疗具有创伤小，围手术期死亡率和并发症发生率低的优势，是目前主要的治疗方式，效果可靠，进展迅速。但需要仔细制定治疗计划，避免假性动脉瘤的一些特殊不利因素产生并发症，合理选择适应证是治疗成功的基础，降低远期并发症发生率是AP腔内治疗未来发展的关键问题。