中国脑血管病防治指南的第六章 常见脑血管病的诊断和治疗

中国脑血管病防治指南的目录~

第一章 脑血管病的一级预防第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理第三节 健康教育的内容与方法第二章 脑卒中的二级预防第一节 脑卒中复发的危险因素第二节 脑卒中复发的二级预防措施第三章 卒中单元第四章 脑卒中的院前处理第五章 急诊诊断及处理第六章 常见脑血管病的诊断和治疗第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）第二节 脑梗死第三节 脑出血第四节 蛛网膜下腔出血第五节 颅内静脉系统血栓形成第七章 脑血管病的外科治疗第一节 出血性脑血管病第二节 缺血性脑血管病第八章 脑血管病的血管内介入治疗第一节 颅内动脉瘤第二节 脑动静脉畸形第三节 动脉粥样硬化性脑血管病第九章 主要并发症的处理第一节 颅内压增高第二节 肺炎及肺水肿第三节 血糖改变第四节 吞咽困难第五节 上消化道出血第六节 尿失禁与尿路感染第七节 脑卒中后抑郁与焦虑状态第八节 心脏损害第九节 急性肾功能衰竭第十节 水、电解质紊乱第十一节 深部静脉血栓形成与肺栓塞第十二节 脑卒中继发癫痫第十三节 褥疮第十四节 体温异常第十章 脑血管病的康复第一节 脑卒中康复的基本条件第二节 主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ 脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ 常用脑卒中量表附录Ⅲ 相关疾病临床常用药物参考

第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。 目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理一、高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%.建 议：（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量（见表9）。（2）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。（4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗（见附录Ⅱ-1）。二、心脏病有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。建 议：（1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄>75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。（见表9）。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。三、糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。建 议：（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致（表3、表4）。（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见表5.（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。四、血脂异常 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。建 议：（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。（2）对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。五、吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。建 议：（1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。（3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。六、饮酒人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。建 议：（1）对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。（2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过15～20g.七、颈动脉狭窄国外一些研究发现，65岁以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%.建 议：（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。（2）对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其它合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。八、肥胖国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2.近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。建 议：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。（2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在九、其他危险因素高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；促凝危险因素第三节 健康教育的内容与方法一、健康教育的内容三个主要方面：（1）让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动预防；（2）告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；（3）发生了脑卒中后应该如何应对。二、健康教育的方法医院健康教育；社区健康教育；利用大众媒体开展健康教育

第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
一、诊断
（一）临床特点
（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查
二、治疗
（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）
（二）药物治疗
1、抗血小板聚集药物
建 议：
（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d.
（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.
（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。
（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。
2、抗凝药物
建 议：
（1）抗凝治疗不作为常规治疗。
（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。
（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。
3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
（三）、TIA的外科治疗 详见本指南第七、八章有关部分。
第二节 脑梗死
一、诊断
（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他
（二）临床分型（OCSP分型）
OCSP临床分型标准：
1、完全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）
二、治疗
（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）
（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）
（三）改善脑血循环
1、溶栓治疗
建 议：
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
2、降纤治疗 （1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。
建 议：
（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。
（2）应严格掌握适应证、禁忌证。
3、抗凝治疗
建 议：
（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。
（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
4、抗血小板制剂
建 议：
（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。
（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。
（3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。
5、扩容
6、中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。
（四）神经保护剂
目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。 亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。
（五）外科治疗：参见第七章。
（六）血管内介入治疗：参见第八章。
（七）康复治疗：参见第十一章。
第三节 脑出血
一、诊断
（一）一般性诊断
1、临床特点
2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① 头颅CT扫描。② 头颅MRI检查。③ 脑血管造影（DSA）。 （3）腰穿检查
（二）各部位脑出血的临床诊断要点 壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血
（三）脑出血的病因 高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中
二、治疗
（一）急性脑出血的内科治疗 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗
（二）手术治疗
建 议：
（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。
（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理（详见第九章）。
第四节 蛛网膜下腔出血
一、诊断
（一）临床特点
（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定
二、治疗
一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水
建 议：
（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。
（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。
（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。
（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA.
（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。
（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。
第五节 颅内静脉系统血栓形成
一、诊断
（一）临床特点
1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。
2、临床表现：复杂多样。
（二）辅助检查
1.影像学检查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA
2、其它检查
（三）常见部位血栓形成的诊断要点
海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成
二、治疗
（一）病因治疗；
（二）对症治疗；
（三）抗栓治疗：抗凝；溶栓
建 议：
（1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。
（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。

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象阁亮菌： 疾病因素(1)高血压病和动脉粥样硬化,是脑血管病最主要和常见的病因.有资料表明,脑出血患者有93%有高血压病史,脑血栓形成患者也有86%有高血压病史,70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史.(2)心脏病,是脑栓塞的主要原因之...

灌阳县18980755741： 我的父亲患脑梗塞,卧床不能自理,怎么样护理? - ？
象阁亮菌： 加强护理,防止各种并发症.勤翻身,勤换洗,防止褥疮和肺部感染.注意加强营养.坚持患肢的功能锻炼,减轻和消除后遗症. 血栓是心脑血管意外猝死最直接的原因,全身哪里有动脉哪里就有可能发生血栓.同时这也是导致心、脑及全身其...

灌阳县18980755741： 如何预防脑血管病的发作? ？
象阁亮菌： 为更好地预防脑血管疾病,做到 “防患于未然”,平时应当做好三级预防.一级预防... 主要的几个方面是:1. 控制高血压,这是预防脑血管疾病最重要的一级预防;2. ...