种植体理想植入位点及轴向的控制（上）

~ 种植体理想的植入位点及轴向应当符合以修复为导向的种植理念。种植体理想的植入方向，咬合正常的情况下，定位后的平行杆应指向对颌牙功能尖的功能斜面。螺丝固位修复体种植体轴向应处于舌隆突或牙合面位置。多颗种植体联冠或桥修复应平行，避开上颌窦底、颏孔等特殊解剖结构。植入方向应符合生物力学原则，咬合负荷时除了沿种植体长轴的垂直压力之外，至少还会产生近远中向和颊舌向的水平向力。种植体植入角度对咬合力产生调节方向的作用，正确的角度产生较大的轴向压力和较小的拉力和剪切力。拉力和剪切力的趋势是使骨-种植体结合界面分离和破坏，尤其剪切力最具破坏性。若持续存在将破坏骨结合导致种植体周围骨吸收，修复体螺丝松动或折断。对种植体而言轴向压力最为理想，可以通过种植体横截面和螺纹均匀分布于周围骨组织。所以在种植修复设计时应尽量减少拉力和剪切力，避免侧向力。

若正对对颌中央窝植入，为了维持正常的覆盖，最终修复体冠部形成舌侧悬臂结构；若正对对颌功能尖植入，则存在颊侧悬臂结构；会使冠所受的侧向力增加，加大种植体及修复体发生生物机械并发症的可能。正对功能尖斜面植入则可最大程度减小侧向力，利于种植体长期稳定。种植体植入位点应考虑生物力学因素。颊舌向位置，邻牙中央窝连线上；唇侧骨壁厚度应≥2mm，否则存在唇侧牙槽嵴吸收牙龈退缩的风险；还取决于最终修复体的位置，正确植入位置可以获得修复体自然的穿龈轮廓，达到较好的美学效果。近远中向位置，平分邻牙外形高点间的缺隙；与邻牙牙根之间理想的近远中距离≥2mm，否则存在邻面牙槽嵴吸收和龈乳头退缩的风险，两颗种植体之间理想的近远中距离≥3mm，否则存在种植体间牙槽嵴吸收风险。原因是种植体周围通过水平向约1-1.5mm，垂直向约1.5-2mm的碟形骨吸收建立生物学宽度，若距离过小则存在骨吸收风险。冠根向位置，在美学区，TL种植体平台应位于唇侧龈缘中点根方2-3mm，BL种植体平台为3-4mm，为修复体的理想穿龈轮廓提供空间。非美学区：冠根向位置过深容易导致菌斑聚集和慢性炎症等反应，可以选择TL种植体，方便修复程序（印模、戴牙），方便种植体周围维护，且不存在美学风险。距离重要解剖结构，如下颌管之间至少2mm，上颌窦底1-2mm安全距离。

单颗牙种植手术过程中应注意调整体位，转换视角，保证手术视野；逐级应用平行杆指示方向，深度测量杆测量预备深度；附加切口辅助定位。后牙定位偏远中，主要是由于视觉偏差所导致的。从术前和术后的𬌗面照，种植体定位偏远中，主要是由于视觉偏差所导致的。从右前方观察会误以为钻针定位偏近中，而从正颊侧观察钻针位置恰为近远中平分点。避免方法：术者调整体位至正颊侧观察，1区、4区在9点位，2区、3区在12点到2点位，上下前牙在12点位。可附加切口，当远中游离端缺失，缺乏远中邻牙参考，可参考对侧同名牙尺寸，获得假想的牙冠近远中径，做一个小的垂直切口作为远中标志。备洞完成后种植窝洞位于近中牙冠和远中附加切口中间。纠正方法：使用侧向切割钻向近中扩展洞形，使椭圆洞形中心与理想洞形中心重叠，再照新的正确位点继续扩孔。偏差较大则需重新定位。定位偏颊舌侧，病例为缺牙位点骨宽度11.55mm，计划植入直径为6mm的植体，种植体植入后发现颊侧螺纹暴露。原因：腭侧瓣未完全翻开，错误估计腭侧骨边缘位置。纠正方法：术中发现备洞偏舌侧，平行杆在中央窝连线偏舌侧，平行杆边缘已经达到理想修复体舌侧边缘，指向对颌牙腭尖的腭侧边缘。采用侧向切割钻向颊侧改向，扩大后的洞形为颊舌向的椭圆形，换用大一号扩孔钻在近远中邻牙中央窝连线上继续扩孔。冠根向（𬌗龈向）偏差，植入过深，生物学改建导致骨吸收，存在唇侧软组织退缩风险，导致与邻牙颈缘线不协调，影响美学效果；形成过深的袖口，不利于获得精确印模，修复体就位困难，不利于卫生维护；在垂直向形成悬臂结构，种植体受到的应力增加。原因：多见即刻种植为获得初期稳定性，过于根向植入；牙周病、外伤等导致的垂直向骨缺损未进行骨增量手术；四类骨骨髓腔空虚，植入时滑向根方。植入过浅，修复空间不足，导致无法修复或修复体强度不足及法发生机械并发症。原因：下颌前后牙区骨质过硬，钻针制备未达到预定深度；先锋钻预备深度不足；未依次更换钻针，种植窝预备极差过大。避免方法：充分的术前评估，可以通过研究模型，诊断蜡型或数字化进行评估，制作导板；术中发现植入位点过深时，利用扭力扳手调整种植体至合适深度；若初期稳定性不足，行埋入式愈合；每次备洞后利用深度测量杆测量预备深度。轴向偏差（近远中向、颊舌向），常见定位时轴向尚可，扩孔完成后出现轴向偏差。原因主要为初学者手持钻针不稳，过度关注备洞的深度而忽略钻针方向。避免方法：近远中向，术前评估cbct邻牙牙根是否存在明显倾斜，避免伤及邻牙牙根。颊舌向，平行杆检查是否与邻牙轴向平行，嘱患者慢慢咬合，检查平行杆是否咬合在对颌牙的功能尖斜面上。术中应用软支点：保持手腕不动，前臂上下运动使钻针沿预定长轴方向做上下提拉运动，因为如果习惯性采用手腕转动动作那么钻针轨迹使以手腕为中心的弧线，就可能伤及邻牙牙根。纠正方法：有尖端切割作用的钻针按理想方向备孔；最后一次扩孔后发现轴向偏差，手动利用扭矩扳手对种植体向正确方向加力，但可能在一定程度上降低种植体的初期稳定性。

多颗牙种植时，多颗牙连续缺失，常见术中因害怕损伤邻牙牙根，出现近中种植体偏远中，远中种植体定位偏近中，或者远中游离缺失时种植体偏远中的问题，修复后冠部修复体形成悬臂结构。多颗牙连续定位，首先要符合“安全距离原则”，结合考虑缺失牙牙冠宽度进行植入位点的设计。缺牙区的近远中距离至少应包括3mm+2mm+种植体直径；按照缺失牙牙位考虑恒牙牙冠宽度，可以粗略估计前磨牙冠宽7-8mm，磨牙冠宽9-10mm，恢复正常形态。辅助定位方法：远中游离端缺失患者，远中种植体缺乏口内参照，可以采用小的远中纵行切口来辅助标记，预判修复牙冠的宽度，帮助定位远中种植体。辅助定位系统：种植导向工具套装，包括硅胶圈、平行杆、种植体间距尺等工具。

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