HIV相关呼吸道感染简介
目录
- 1 拼音
- 2 英文参考
- 3 概述
- 4 疾病名称
- 5 英文名称
- 6 HIV相关呼吸道感染的别名
- 7 分类
- 8 ICD号
- 9 流行病学
- 9.1 HIV/AIDS流行现状
- 9.2 HIV传播途径
- 9.3 HIV/AIDS相关呼吸道感染的病谱及其变迁
- 10 病因
- 11 发病机制
- 12 HIV相关呼吸道感染的临床表现
- 12.1 症状
- 12.2 体征
- 13 HIV相关呼吸道感染的并发症
- 14 实验室检查
- 15 其他辅助检查
- 15.1 胸部X线检查
- 15.2 胸部CT检查
- 15.3 镓67肺扫描
- 15.4 肺功能测试
- 16 诊断
- 16.1 HIV感染的线索及其确认
- 16.2 HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查
- 17 鉴别诊断
- 17.1 胸部影像学检查
- 17.2 病原学检测
- 18 HIV相关呼吸道感染的治疗
- 19 预后
- 20 HIV相关呼吸道感染的预防
- 21 相关药品
- 22 相关检查
- 附:
- 1 治疗HIV相关呼吸道感染的穴位
1 拼音
HIVxiāng guān hū xī dào gǎn rǎn
2 英文参考
respiratory tract infection due to HIV
3 概述
人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)又称艾滋病毒。HIV主要侵犯破坏CD4 T细胞,导致机体细胞免疫功能损害,最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速,发病缓慢,病死率极高。
4 疾病名称
HIV相关呼吸道感染
5 英文名称
respiratory tract infection due to HIV
6 HIV相关呼吸道感染的别名
respiratory infection due to human immunodeficiency virus;艾滋病毒相关呼吸道感染;人类免疫缺陷病毒相关呼吸道感染
7 分类
呼吸科 > 感染性疾病
8 ICD号
B23.8
9 流行病学
9.1 HIV/AIDS流行现状
估计目前全球HIV感染者约600万,至今有1400万AIDS病亡。1998年约有580万新发HIV感染者,较1997年增长约10%。在南部非洲的某些地区,成人中HIV感染者比例高达20%。我国自1985年发现第1例AIDS以来,开始HIV感染率呈较低水平,近5年来HIV传播速度呈现明显增长,1997年全国HIV感染9333例,其中AIDS 281例。HIV感染后未予治疗或干预,则约有50%HIV感染者在10年内发展成为AIDS。由HIV/AIDS所带来的对社会和经济发展的不利影响是极为严重的。1998年全球HIV及其感染的流行情况见表1。
9.2 HIV传播途径
HIV感染的主要传播途径为:①性传播:同性恋和异性恋 *** 均可传播HIV;②血液传播:使用不洁的注射器、输血或血制品;③母婴传播:孕妇HIV感染后通过胎盘或产后哺育过程中将HIV垂直传播给婴儿;④其他:如医护人员护理HIV/AIDS患者;实验操作人员或医务人员不慎被HIV/AIDS患者血液等标本污染的锐器刺伤等。
9.3 HIV/AIDS相关呼吸道感染的病谱及其变迁
1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究。6家医院1064例HIV/AIDS中441例(41%)出现肺部并发症,感染占92%,其中卡氏肺孢子虫(PCP)达85%。1981年作者又报道除PCP外的其他病原体感染增加,包括化脓性细菌性肺炎。20世纪90年代以来在美国推荐SMZco和喷他脒气雾吸入预防PCP获得良效。感染的病谱发生变化,虽然PCP在构成比上仍属首位,但细菌性感染显著增加(表2)。
10 病因
1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究,HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。
11 发病机制
HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内,其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合,并进入细胞内大量复制、繁殖,破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体,形成巨核细胞,使TH细胞数减少。受到HIV感染后,机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用,使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降,功能亦受损伤,如对特异性抗原和非特异性抗原 *** 反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之,HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤,这是导致机体极易招致感染的主要原因。
HIV/AIDS者中肺部感染发病率高,究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一,细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低,Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4 细胞耗竭呈线形相关,而血液中CD4 细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。
HIV/AIDS患者CD4 细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关,如鸟胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4 计数<50/μl。CD4 计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。
12 HIV相关呼吸道感染的临床表现
12.1 症状
HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见,其发生率随着CD4 计数下降而升高,Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%,呼吸困难占23%,另外发热占9%,总体上说临床表现缺乏诊断特异性,因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的,例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳,前者通常需考虑细菌性肺炎,后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)2.5,95%CI1.1~5.4;P0.03;相反,干咳支持PCP,其OR2.1,95%CI1.0~4.9,P0.008。症状持续时间也有一定参考值,肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺嗜血杆菌肺炎常急性起病,症状持续3~5天,PCP通常亚急性起病,典型症状持续2~4周。Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天。发热和体重下降提示全身性或播散性疾病,如分枝杆菌或真菌感染等。肺外症状有助于诊断,如CD4 <200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛,应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。
12.2 体征
HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)。血氧饱和饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一。有报告血氧饱和饱和度是检测PCP的敏感指标,但缺乏特异性。50%PCP肺部体检未见异常。部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音。细菌性肺炎可有实变或胸腔积液体征。神志异常且有肺部病变, CD4 <200个/μl时则考虑新生隐球菌感染;中枢神经系统症状合并肺部异常体征,提示弓形虫感染可能。
13 HIV相关呼吸道感染的并发症
并发各种严重的细菌、真菌和(或)病毒性感染。
14 实验室检查
1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌 (如曲菌)感染的危险性明显增加。
2.血清LDH PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
3.动脉血气 HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症、肺泡动脉血氧分分压差[PO2(Aa)]加大。二氧化化碳性堿中毒,但缺乏诊断特异性。对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。
15 其他辅助检查
15.1 胸部X线检查
胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索,并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%),弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%,部分患者可并发空洞 (1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关,总体上看粟粒样改变比例较低,仅占6%~9%。若CD4 <200/μl,空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4 200~390/μl,空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4 >400/μl,空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%,无淋巴结肿大。卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布,间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常,分布大多为双侧,占71%,病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%,病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%。
15.2 胸部CT检查
对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm,且沿着支气管中心性分布,一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大,且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。
15.3 镓67肺扫描
对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%),但缺乏特异性(详见PCP一节)。
15.4 肺功能测试
一氧化化碳弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标,但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者,若DLCO少于预计值75%,诊断PCP的敏感性为90%,特异性仅为53%。
16 诊断
16.1 HIV感染的线索及其确认
我国已进入HIV感染流行的迅速上升期,而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足,因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能,对高危者(同性恋和异性恋有多个 *** 者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕,必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。
16.2 HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查
(1)血白细胞计数:HIV感染者并发肺部细菌性感染,血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。
(2)血清LDH:PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
(3)动脉血气:HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症、肺泡动脉血氧分分压差[PO2(Aa)]加大,低二氧化化碳性堿中毒,但缺乏诊断特异性。对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。
17 鉴别诊断
17.1 胸部影像学检查
①胸部X线检查:胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索,并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%),弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%,部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关,总体上看粟粒样改变比例较低,仅占6%~9%。若CD4 <200/μl,空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4 200~390/μl,空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4 >400/μl,空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%,无淋巴结肿大。卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布,间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常,分布大多为双侧,占71%,病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%,病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%;②胸部CT检查:对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm,且沿着支气管中心性分布,一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大,且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽;③镓67肺扫描:对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%),但缺乏特异性(详见PCP一节);④肺功能测试:DLCO(一氧化化碳肺弥散)是检测PCP十分敏感的指标,但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者,若DLCO少于预计值75%,诊断PCP的敏感性为90%,特异性仅为53%。
17.2 病原学检测
确诊HIV/AIDS患者并发肺部感染的病原体,并给予合适准确及时治疗,对降低病死率有重要意义。用于HIV/AIDS并发肺部感染的病原学诊断检测方法选择见表4。
18 HIV相关呼吸道感染的治疗
HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节,其抗微生物治疗与一般患者基本相同,但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重,应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见,若病人合作则可以治疗;CD4 <200/μl而病毒含量低于可检测水平者,不治疗,定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI),见表5。
19 预后
HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为12~18个月。同时合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率为50%,三年病死率为80%,病程5年几乎全部死亡。
20 HIV相关呼吸道感染的预防
HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验,但仍存在不同观点。表6系美国疾病控制中心制定的预防用药建议,有重要参考价值。
21 相关药品
喷他脒、氧、二氧化碳
22 相关检查
血氧饱和度、白细胞计数、氧分压、一氧化碳
治疗HIV相关呼吸道感染的穴位
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