难治性癫痫的放射外科治疗

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1、机理与治疗现状

近60~70年以来，癫痫外科的诊疗技术不断发展，已成为功能性神经外科的重要分支，手术疗效不断改善，并发症较前减少，但仍未完全避免。Behrens E（1997）总结了1987~1997年708例癫痫病人的手术疗效，其并发症在诊断性手术中的发生率为3.6，治疗性手术为5.4，其中暂时性者3.03，永久性者2.33。因此，进一步提高手术的安全性，减少并发症仍为癫痫手术治疗的重大课题。

放射外科问世40多年来，聚焦照射的手段逐渐应用到了癫痫治疗领域。用放射线照射的方法治疗癫痫始自法国的Talairach（1974），他于1955~1975年用放射性同位素91铱颗粒植入44例癫痫病人的杏仁核－海马区，经数年观察发现癫痫发作减轻。Elomaa（1980）在进行实验研究后，提出了关于放射线外照射可以抑制痫灶的致痫作用，并观察到致痫灶的神经元树突突触丢失。Monnier在射线对神经细胞的作用实验中观察到10Gy照射即可产生对皮层神经元的活动抑制。美国Mori Y（2000）等报道了立体定向放射外科治疗海马癫痫动物模型的疗效。采用立体定向手术将红藻氨酸注入鼠海马内建立动物模型，再分别用20Gy，40Gy，60Gy，100Gy照射治疗，取得了良好的疗效，且发现随着剂量的提高，症状的控制率也提高，仅当100Gy出现放射性脑组织坏死。美国Chen（2001）等报告采用电刺激大鼠海马的方法建立癫痫动物模型，然后应用伽玛刀4mm准直器分别给予20Gy和40Gy的中心剂量照射，观察10个月以上，大鼠的癫痫发作和电生理表现明显好转。目前认为伽玛刀治疗癫痫可能的机理为：

（1）致痫神经传导阻滞；

（2）癫痫神经元对放射线高度敏感学说；

（3）放射外科可引起癫痫启动神经元减少，兴奋性降低；

（4）放射外科可以产生致痫灶的放射性坏死，类似于病灶切除而达到抗癫痫作用。

随着伽玛刀的临床应用，在脑AVM及良性胶质瘤、海绵状血管瘤的治疗中，继发癫痫也得到控制，因而引起人们的注意，开始探索将其用于不可见病灶所致的难治性癫痫的治疗。近十年来，随着电生理、神经影像学的飞速发展以及诸多新技术的临床应用，致痫灶的定位也越来越精确，并逐渐向着三维、无创方向发展。应用放射外科治疗的条件也趋于成熟。伽玛刀治疗癫痫的重点开始转移到原发性癫痫，目前和迷走神经电刺激术，深部电刺激术一起成为外科治疗癫痫的新技术。

Lindquist（1991）报告1970～1984年间治疗247例AVM患者中59例伴有癫痫发作，治疗后52例发作停止。Gerszten 等治疗72例AVM儿童患者中15例有癫痫发作，治疗后13例发作停止且不用服抗癫痫药物。Schrottner（2002）报告1992～1997年伽玛刀治疗的伴有颞叶内侧肿瘤的19例癫痫患者，给予边缘剂量12～30Gy（平均17.3Gy），随访1.7～9.7年（平均6.5年），11例（57.9）达到Engle’s评分Ⅰ级和Ⅱ级，7例（36.8）Ⅲ级，1例（5.3）无效，其中11例（58）出现MRI可见的放射反应。

1988年西班牙Barcia-salora报道了在猫左额叶硬膜下埋置氧化钴粉末制成癫痫动物模型，再用伽玛刀照射10Gy，结果发作完全停止。同年该氏报告用伽玛刀治疗6例癫痫病人，获得了满意的疗效。1993、1994年他总结了1982~1991年治疗的11例病人及其随访结果。他采用脑电图、皮层电极及深部电极、CT、MRI定位，用10mm孔径的准直器，照射剂量10~20Gy，结果5例于治疗后发作立即停止，另5例改善。这些病人多于治疗后3~12月出现效果，3月~4年后出现稳定的效果。经长期（平均7.5月）随访，无一例发生并发症。因此，他认为伽玛刀治疗癫痫的优点在于安全、无并发症、小范围低剂量照射不产生脑坏死。Whang 等报道1990-1995年间伽玛刀治疗31例难治性癫痫病人，发作病程1到25年，平均为11.6年。靶点体积平均1cm3，边缘剂量22.9（10－50）Gy，45~70等剂量曲线包绕。随访中，12例病人疗效佳（Engle’s评分Ⅰ级），并且其中有3例停用了抗癫痫药物。此外有2例发作频率减少（Engle’s评分Ⅱ级和Ⅲ级），其余的9例发作频率无变化（Ⅳ级）。美国smith（2000）报告53例癫痫病人采用伽玛刀治疗，并提出采用MRI与脑磁图叠加的磁源成像（Magnetic source imaging）定位可有助于致痫灶的准确定位。周文静（2001）报告应用伽玛刀治疗2例定位额叶的顽固性癫痫病人，随访5年，1例仅术后6个月和21个月有轻微发作，另一例在术后7个月和10个月各发作1次，未见临床不良反应，并且于术后12个月复查EEG、MRI、SPECT均未发现异常。

外科治疗癫痫目前疗效较好的主要是颞叶癫痫，Ryvlin（2003）总结1990年以来的包含伽玛刀在内的外科方法治疗颞叶癫痫，治疗后致残性发作完全消失的比例占到70。法国的Regis J（1994）首先报告用伽玛刀治疗内侧颞叶癫痫（MTLE），1999年总结了7例病人，均以杏仁核-海马为靶点，伽玛刀适形放射，体积7cm3，是当时用伽玛刀治疗功能性疾病所采用的最大靶点，50等剂量曲线包绕，边缘剂量25Gy，结果第1例病人的发作立即仃止，其余病人于治疗后10月内逐渐减轻，经19~61月随访，除1例偶有发作外，其余5例发作完全消失，全组病人最后仅2例需服用少量抗癫痫药，其余全部停药。1999年该氏报告其中1例连续MRI及PET的随访结果，发现病人于治疗后49月EEG的棘慢波在颞叶及全脑变为正常，神经与精神检查正常。MRI增强扫描在治疗后10月发现靶区坏死灶样改变，FDG－PET检查见海马前部低代谢改变，第24、25、31、37、49月MRI检查，发现坏死灶逐渐消失，最后仅见颞叶内侧萎缩，周围增强及水肿阴影消失。2000年他继续总结了25例病人的治疗结果，在16例随访超过24月的病人中，13例发作完全停止，2例减轻。MRI检查在治疗后7~12（平均11）月可见靶区样环形增强阴影与周围水肿样改变，3例病人近于此时出现头痛、恶心、呕吐，经小剂量激素治疗后好转，MRI逐渐恢复正常。

Kawai等则报告2例颞叶内侧癫痫给予18Gy（50等剂量曲线）的伽玛刀治疗后无效，分别在术后30个月和18个月进行了前颞叶切除手术后发作消失。而同一单位的另一作者Kurita等也报告1例颞叶内侧伴血管瘤的复杂部分性发作患者，给予18Gy边缘剂量治疗后发作停止。报告伽玛刀治疗26例颞叶内侧癫痫患者，随访0.7～5.03年，平均1.13年。有10例发作完全消失，发作频率减少在50以上的患者16例（62），在随访时间大于1.5年的9例患者中有6例发作完全消失，发作频率减少在50以上的患者7例（77.8）。

在Regis的报告中采用边缘剂量25Gy（50等剂量曲线），包含靶区体积平均为6.5cm3（范围6.25～6.9 cm3）。笔者报告的26例患者考虑到视束神经的安全问题，边缘剂量为平均19Gy（50等剂量曲线），18Gy包含的体积平均6.01 cm3（范围3.90～8.87 cm3），其中21例复查了MRI，有14例可见一过性放射性血脑屏障破坏，出现在术后12个月前后，未见不良主诉，在更长时间的复查中逐渐恢复。全部病人未见头痛、记忆力下降、视束损伤等并发症，无死亡病例。Regis组报告中全部病例在术后平均11个月（7～22个月）发现MR可见的放射反应，其中3例出现一过性头痛、呕吐症状。

另外Cmelak（2001）等报告1例颞叶内侧癫痫给予边缘剂量15Gy（60等剂量曲线）治疗无效，在1年后进行包括杏仁核，海马的颞叶切除手术后发作消失，认为是剂是量较低导致无效。

也有作者Grabenbauer报告11例颞叶癫痫病人，采用等中心直线加速器（X-刀）分次照射的方法，边缘剂量为21Gy（每次3Gy,7次）和30Gy（每次2Gy，15次），18个月的随访中平均发作频率减少了46，其中7例发作程度减轻，5例发作持续时间缩短。

与传统颞叶，杏仁核，海马切除手术相比，伽玛刀治疗颞叶内侧癫痫有效，且损伤轻，并发症少。但目前治疗方法，剂量规划的优化还不完善，最终的治疗规范和疗效的评估仍需大量的病例数量和长期的随访确定。

2、适应证

伽玛刀治疗属于外科治疗，但与开颅手术方法相比，其风险小，并发症少，患者更易接受。根据目前经验，基于难治性癫痫的前提下，以下几种情况更为适合：

（1）单纯颞叶内侧癫痫；

（2）局灶性癫痫，致痫灶单一，定位明确，治疗范围不宜大于3cm。

对于致痫灶的确定可采用以下4个指标来衡量：

（1）临床资料，发作先兆，发作描述，体征等；

（2）解剖结构检查，CT，MRI等；

（3）电生理检查，常规EEG，动态EEG，录像EEG，128导EEG偶极子分析，颅内EEG等；

（4）脑功能检查，SPECT，PET，MRS，MEG等。至少应有3个指标表现阳性且部位吻合，其中电生理为必备。

根据笔者经验，目前对于颞叶癫痫的定位检查，无创伤检查手段很难明确癫痫发作的起源是颞叶内侧的杏仁核海马区还是颞叶外侧的新皮层。过去常见的观点认为MRI表现海马硬化是颞叶内侧癫痫的一个重要指征，目前倾向认为海马硬化是颞叶外侧癫痫的继发表现。因此笔者2004年开始采用微创植入硬膜下电极和深部电极来监测癫痫发作时的脑电起源，有效地区分了颞叶内侧和颞叶外侧起源，同时也可鉴别是否为额叶或顶枕区传导过来的假性颞叶癫痫。

对于大脑凸面起源的局灶性发作，128导偶极子分析或脑磁图因可与核磁共振进行影像融合，对伽玛刀治疗有一定的参考价值，但应和其它检查手段综合分析，有条件应做颅内电极验证发作起源。

3、禁忌症

伽玛刀治疗虽然采用较低的剂量照射，但仍有可能损伤大脑，而且目前经验尚少，下列情况不适合伽玛刀治疗：（1）癫痫样放电广泛而弥漫；（2）定位不明确；（3）致痫灶范围大于4cm。

4、方法

（1）颞叶内侧癫痫

固定头架时Y轴可前低后高，尽量使基底环平行海马长轴。核磁共振扫描包括T1像轴位和冠位，靶点轮廓在冠位勾划。治疗范围应包括杏仁核、海马以及海马旁回。治疗体积7－12cm3，边缘剂量17－24Gy，需要特别注意脑干边缘剂量应低于14Gy，视交叉、视束边缘剂量应低于10Gy。

（2）皮层致痫灶

由于病灶位于皮层表面，固定头架时应注意适当调整，确保靶点在有效坐标范围以内。治疗靶区直径应在3cm以内，边缘剂量10－15Gy，另外需注意头皮剂量，尽量低于7Gy。部分病人治疗后2周前后会出现局部头发脱落，一般2月左右恢复，无需处理。

5、疗效评定

伽玛刀治疗癫痫是逐渐起效的，所以传统外科手术的疗效评定标准并不适合。部分病人治疗后即可停止发作，多数病人需要几个月的时间才逐渐起作用，有的病人在停止发作之前还会出现一段时间的病情加重。因此疗效评估可采用外科通用的标准，但应在治疗一年后开始评估。

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阜平县13536685560： 女儿先天性左右手小拇指末关节骨头对应错位,手指向内倾斜,伸不直,中...？
源萍八味： 伽玛刀治疗癫痫病也被称为立体定向放射外科治疗,伽玛刀,是一个非常精确的放射治疗.即使它被称为手术,伽玛刀程序不涉及到实际的手术,伽玛刀也不是真正的刀在所有.它采用高度集中的伽玛射线束治疗小到中等大小的病变,通常许多束γ射线在脑部病变进行治疗,无手术切口或开放提供了一个非常强烈的辐射剂量.癫痫病是一种慢性病,因手术治疗对脑部的损伤比较大,不建议进行手术,并且手术较危险治疗后复发的几率还比较大,一般治愈的不是很多.以为癫痫病的复发发作并且无规律性的特点,可以进行慢慢的调理治疗,如现在的安神镇痫方治疗就不错,可以通过调理脑部环境达到治愈的目的.然也有西药控制治疗癫痫的药物,这类药物的副作用比较大,容易给人造成依赖性.

阜平县13536685560： 立体定向放射外科治疗癫痫的适应证与禁忌证是什么? ？
源萍八味： 适应证:①明确诊断的颞叶癫痫病人;②伴有癫痫症状的脑 内占位性病变病人;③有手术指征,但对手术风险有顾忌的 病人. 禁忌证:目前仅限于颞叶癫痫,其他类型的癫痫暂不宜作为 立体定向放射外科治疗的指征;病变不仅仅局限于颞叶;伴有其 他精神异常者.