手术治疗重度直肠脱垂伴有盆底疝7例

~ 直肠脱垂又称脱肛, 具体的发病原因不明, 目前认为可能的发病机制有“滑动疝”学说和“肠套叠”学说，目前多数学者赞同肠套叠学说[1]。但是，所观察的病例中，术中发现直肠前陷凹的腹膜反折过低，是直肠前壁受压而逐渐向肠腔内翻下垂的结果。所以，Ahermeier认为，两者都可能导致直肠脱垂，慢性“肠套叠”为“滑动性”疝的结果[2]。中国中医科学院广安门医院肛肠科洪子夫
随着盆底影像学检查新技术的不断涌现，如盆腔造影结合排粪造影术、多重联合盆腔器官造影术及盆底动态MRI[3]的推广应用，发现重度直肠脱垂很少单独出现，常伴随着盆腔其他器官脱垂或盆底病变，而以直肠脱垂合并盆底疝最为常见。盆底疝又称盆腔腹膜膨出、直肠生殖陷窝疝或Douglas陷窝疝，指盆腔腹膜囊向下疝入到直肠阴道隔间或衬有腹膜的疝囊进入Douglas陷窝低于阴道上1/3或前列腺上缘水平以下。广义地讲，应包括盆腔腹膜反折和盆腔内器官的病理性突出。 狭义地讲，仅指发生于直肠生殖陷窝的病理性突出。如果仅纠正直肠脱垂，而忽视盆底疝的存在，可能导致病变复发，临床症状缓解不明显。
我院根据“酸性固脱”的理论，使用消痔灵注射液进行直肠周围注射和粘膜下点状注射治疗[4]，使局部组织产生无菌性炎症，形成纤维化，疗效满意。但针对部分复发病例，考虑可能原因为消痔灵注射治疗不能解决盆底疝的问题。直肠与盆壁未形成粘连或粘连范围较小，5例虽形成直肠后壁与盆壁粘连，但由于盆底腹膜松弛，直肠前凹陷较低，日积月累造成直肠脱垂复发。
临床治疗直肠脱垂和盆底疝，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及经骶部[5]等多种方式。各有优势和不足。如何提高疗效，减少术后并发症，降低复发率，特别是对于经过临床治疗的复发病例，是临床关注的重点与难点问题。有学者认为，直肠脱垂伴有盆底疝出现，是直肠脱垂经腹手术的重要临床指征[6]。开腹手术能够直观观察和判断造成直肠脱垂复发的可能原因，有针对性地通过手术消除复发因素，纠正其异常的解剖部位，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹使其恢复其正常的位置[7]。
在既往传统直肠悬吊固定术中，有Repstems手术、Wells手术、Nigro手术等，均用人工合成材料条带将直肠部分包绕，与直肠前壁缝合并固定，一方面可造成肠腔狭窄，造成便秘的发生；另一方面由于固定于直肠后壁和骶前筋膜，增加了出血的风险。该手术优点: ( 1)根据肠套叠学说将直肠加以固定, 矫正了直肠脱垂解剖学的弱点。( 2)悬吊了直肠侧、后壁, 以达到支撑、固定松驰的直肠组织, 使直肠不再脱垂。( 3)修复了盆底，恢复低深的直肠膀胱陷凹( 或直肠子宫陷凹), 对伴有盆腔脏器脱垂的女性患者,可起到加固盆底筋膜的作用。(4)使用补片不必从自体取材,减少了手术创伤[8]。同时，聚丙烯补片 (规格250px×250px，巴德公司), [9]刺激纤维组织增生作用明显。其网眼结构易被纤维生长穿过, 能够早期固定于组织中。植入后能保持较高的抗张强度。不与机体发生化学反应。组织相容性好, 不引起机体细胞突变或畸变。柔软、弹性好, 有良好的坚韧度和机械张力, 具有诱导成纤维细胞生长的作用, 促进结缔组织长入网的孔隙, 以增强局部组织的应力。易于制备, 可根据缺损的大小任意剪裁。并有一定的抗感染性[10]。
为保证手术成功率, 减少并发症, 手术时应注意: ( 1)因为患者肠壁长期反复脱出，肠壁质韧、肥厚，组织间隙致密，在锐性分离时应避免出血。( 2)在补片与直肠缝合固定时, 缝针只能穿过浆肌层, 不能穿透肠壁。( 3)直肠应完全游离到盆底部, 恢复正常的盆腔结构, 再将其固定。( 4)聚丙烯网片一定要保持防黏连面接触腹腔脏器。
近年来，随着各种新型生物补片材料的发明和应用，盆底疝的生物（可吸收）补片修补术正逐渐引起广大学者的关注。但目前尚无应用于该病的报道。

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