多发小灶脑白质病变的治疗方法？

脑白质病变怎么治疗？~

修改意见：

1.白质高信号的影像学研究进展，先是一个总体概括，下面要说什么影像技术，一个概括。
2.每一个影像先总说和认知功能障碍的关系，再分别列举几个文献证明影像表现与认知的关系 。
3.不同认知领域的相关性也是先总说，再分说不同区域会造成什么样认知功能障碍 。
4.近年来发现........后面没有引用文献的标注
5.影像与认知功能障碍的关系，比如DTI先总说检测白质高信号的认知功能障碍有什么优势，什么特点，再列举文献去证明这个技术，影像变化与认知的关系，PET，fMRI同理，再找1-2个新型的影像技术。
6.引用的英文文献前有的没有标注
7.参考文献还得再加10篇英文的，影响因子高的，权威的杂志期刊

脑白质高信号和认知障碍相关性的研究进展
摘要：脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是我国临床较为多发的和年龄相关的脑血管病症。白质高信号（white matter hyperintensities，WMH）亦称脑白质病变，是脑小血管病最常见的影像学表现之一，在CT、MRI上表现为皮质下或脑室旁白质异常信号[1]。主要表现为CT低密度影，MRI平扫T呈高信号改变，为常见的影像学表现，且脑白质病变患者常伴有认知功能损害，多表现为工作记忆、注意、认知加工速度与执行功能等功能损害。本文说明了临床常用的脑白质高信号影像学技术，包括弥散成像技术、正电子发射层描记术与功能核磁共振技术等，介绍脑白质高信号和认知障碍相关性以及可能机制，希望能为脑白质高信号相关性认知功能障碍的诊治提供帮助。
关键词：认知功能障碍；白质高信号；影像技术
引言：脑小血管病主要指因各种因素影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉，导致的一系列临床、影像和病理综合征[2-3]。随着人口老龄化的加剧，认知障碍已成为全球关注的重点[4]。脑白质高信号主要表现为CT低密度影，MRI T2加权成像呈脑白质高信号。脑白质病变起病比较隐蔽，早期临床症状不明显，常常被患者和临床医生忽视，疾病进展至中晚期后，常常伴有明显的认知功能障碍，严重影响患者生活质量，并且给社会和家庭带来严重的经济负担[5]。脑白质高信号是脑小血管病的最常见影像学类型之一，因此，对早期预防脑白质高信号所导致的认知功能障碍显得尤为重要 [6]。探讨脑白质病变和认知障碍间的相关性具有重要的社会和经济意义。本文将结合脑白质高信号和认知障碍相关性的新进展进行研究，为医务工作者早期对脑白质高信号相关性认知功能障碍的识别和治疗提供一定的帮助。
1、脑白质高信号
脑白质高信号首次由加拿大神经病学家Hachinski等于1986年提出，病变可位于脑室周围、深白质，或二者兼有，而较少累及皮质下U型纤维。MRI上有两种类型的脑白质高信号，包括脑室周围白质高信号与深部白质高信号，前者和脑深部的小血管相邻，可影响皮质连接纤维。后者多发生在皮质下，可影响皮质下短纤维。室周白质与深部白质高信号病理改变有一定区别。前者为慢性脑功能不全，但无缺血迹象，而后者提示脑缺血。虽然两者都和执行功能有关，但因病理特点与解剖部位不同，对认知功能障碍的影响也有一定的差异，深部白质高信号和认知障碍关系密切。有报道认为，脑白质高信号患者往往伴有一定的认知障碍[7]。多由脑小血管病及相关危险因素导致，脑白质高信号已成为认知功能障碍和认知功能丧失的病理基础。
2、白质高信号影像学研究进展
脑白质病变是指由多种因素引起的皮质下或脑室周围脑白质的班片状或斑点状改变，是导致血管性认知障碍的主要影像学改变，常用的脑白质高信号影像学试验技术主要包括弥散成像技术、正电子发射层描记术与功能核磁共振技术，具体如下：（总体概括）
2.1弥散成像研究
DWI主要显示组织间水分子的运动。提供基于脑生理状态的信息，反映白质微结构的变化。该成像方式可使磁共振对机体的研究深入至细胞水平的微观世界，体现人体组织的细胞内外水分子转运和微观世界几何结构等变化。平均弥散系数值为常用的参数，主要表现水分子的弥散活动能力[8]。脑白质病变患者因慢性缺血，致使血脑屏障与脱髓鞘遭受破坏，导致平均弥散系数值上升。因常规MRI序列无法发现正常脑白质区的异常变化，该技术对于脑白质区异常改变方面有明显的技术优势。弥散张量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）是一种描述大脑结构的新方法，主要根据水分子移动方向制图，是当前唯一能显示脑白质纤维束超微结构与走行的无创成像技术[9]。其中平均扩散率与部分各向异性为常用的参数，DTI技术在检验微小血管病变引起的认知障碍与脑白质完整性方面具有显著优势。z
2.2正电子发射层描记术
正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）是利用同位素示踪技术测定大脑相关代谢活动，主要为耗氧量、葡萄糖代谢与血流量等，是核医学领域较为先进的影像学技术[10]。它在显示皮层下与大脑皮层结构氧代谢方面具有显著的技术优势。有相关研究表明，PIB增高的认知损害患者更易发展为阿尔茨海默病[11]。所以，PiB PET对认知损害病人的预后有一定的诊断价值。但在认知功能正常的老年群体中，约有10%～30%有显著的PIB示踪。这可能与apoE4等位基因的携带、淀粉样变的阳性阈值和认知障碍有关。
2.3功能核磁共振研究
功能磁共振成像（fMRI）可以根据血氧水平依赖性信号的改变，行脑功能无创性检验，该方式可重复性良好，空间分辨率较高。有相关研究表明，脑白质高信号的执行功能相关脑区BOLD信号改变和体积密切相关[12]。随着脑白质受损体积增加，工作记忆与情景记忆任务完成时，前额叶皮层的活动下降。默认模式网络作为脑网络连接和信息处理的核心结构，其在轻度认知障碍与阿尔茨海默病病人和高危人群中的变化备受关注。并且，以轻度认知障碍患者为研究对象的fMRI研究发现，轻度认知障碍患者DMN的完整性受损。与健康群体对比，轻度认知障碍患者静息时前额叶内侧、顶叶与后扣带回皮质活动减少[13]。所以，大部分学者认为静息态默认网络和大脑认知功能关系密切。尤其是当病人不能进行认知功能测试时，静息态fMRI能够通过观察脑血流变化进行局部脑功能评估。（总，小标题是干啥的，列举3-4条研究，总结上述研究的缺点，仍需进一步研究）
3、脑白质高信号和认知障碍相关性的研究进展
3.1脑白质高信号与不同认知域的相关性
两者都和执行功能有关，但因病理特点与解剖部位不同，对认知功能障碍的影响也有一定的差异，深部白质高信号和认知障碍关系密切。有报道认为，脑白质高信号患者往往伴有一定的认知障碍[7]。多由脑小血管病及相关危险因素导致，脑白质高信号已成为认知功能障碍和认知功能丧失的病理基础。
既往一项meta分析表明，在非痴呆群体中，脑白质病变与处理速度、执行功能、语言、记忆与视空间能力有密切联系，但脑白质病变与不同认知域的关系存在明显差异[14]。在轻度认知障碍与阿尔茨海默症病人中，脑白质高信号体积和记忆力降低相关，并且和执行功能、注意力与处理速度的降低有很强的联系。一般认为，执行功能和注意力下降和脑小血管病变相关，而记忆力降低则与阿尔茨海默症关系密切。研究人员发现，脑白质高信号总体积和较低的感知速度有关；脑白质完整性受损和工作记忆、处理速度与执行功能降低有关。然而，脑白质高信号总体积和情景记忆关系的相关性尚未能证实。依据情景记忆的类型不同，其与视觉情景记忆、言语情景记忆与混合情景记忆的相关性也有一定差异。
3.2脑白质高信号总体积与认知功能的关系
脑白质高信号在阿尔茨海默病和轻度认知障碍病人中较为常见，提示脑白质高信号可能于认知功能下降的危险因素。2018年一项（举例具体哪年，谁写的）Meta分析表明，在正常群体中，脑白质病变与处理速度、记忆力、执行功能与注意力等不同认知功能区的功能呈负相关[15]。此外，一项对阿尔茨海默病和轻度认知障碍病人的研究发现，严重的脑白质病变和认知功能降低关系密切，伴有重度脑白质病变的阿尔茨海默病患者相较于不伴有白质高信号的患者认知功能障碍受损更加明显[16]。另外，脑白质高信号体积与认知功能损害速度明显相关。并且，脑白质病变体积越大的认知障碍患者后期转化为阿尔茨海默病的可能性越高。
3.3脑白质高信号和认知功能相关性的可能机制
当前，脑白质高信号相关认知功能障碍的机制尚不清楚。相对于病理生理机制而言，脑白质损伤可通过影响皮质和灰质联系的脑回路，对皮质功能产生影响，从而大大降低认知储备，影响认知功能，致使认知功能降低[17]。相关研究表明，可通过皮质厚度使脑白质高信号是间接影响认知功能，认为脑白质高强度影响患者认知功能至少部分是因白质高强度对皮质萎缩的影响导致[18]。李卫萍等学者[19]认为脑白质微结构变化可通过影响神经元同步化，对神经信号的传播造成影响，导致认知功能障碍。另外，在阿尔茨海默病患者中发现脑内淀粉样蛋白沉积增加和脑白质高信号相关，提示脑白质高信号相关性认知功能障碍可能是淀粉样蛋白沉积所致。
近年来还发现，遗传因素可能在脑白质高信号相关性认知功能障碍发病机制中起着重要作用（10-12，参考文献）。AD显性突变基因群体在认知症状发生前20年脑白质高信号体积逐渐增加，使得脑脊液tau蛋白与淀粉样蛋白水平上升。这些结果表明，脑白质病变可能不是造成阿尔茨海默病患者认知障碍的独立因素，可能是由脑内淀粉样蛋白沉积相互作用引起的。APOE基因型在晚发性阿尔茨海默症发病后和脑小血管病变关系密切，提示脑小血管病变和脑内淀粉样蛋白斑块互相作用，促进疾病的进展。淀粉样蛋白斑块也会硬化脑微血管壁，反过来致使大范围脑白质病变[20]。同时，蛋白质的改变可加速淀粉样斑块的形成，增加神经原纤维缠结的数量。叠加上述效应可造成病人认知功能降低。也就是说，在阿尔茨海默症病理改变的基础上，脑血管受损使病人的认知功能进一步降低。
4、结束语
脑白质高信号是脑小血管病的早期信号之一，主要表现为CT上的低密度区和FLAIR MRI上或T2加权的高信号区，通常伴有一定的认知障碍，多由脑小血管病及相关危险因素导致，脑白质高信号已成为认知功能障碍和认知功能丧失的病理基础。临床常用的脑白质高信号影像学试验技术，包括弥散成像技术、正电子发射层描记术与功能核磁共振技术等，对于脑小血管病变均可取得满意的检验效果，且脑白质高信号和认知功能下降有密切联系，脑白质高信号与处理速度、执行功能、语言、记忆与视空间能力有密切联系，且与不同认知域的关系存在明显差异。同时脑白质病变总体积和病人认知功能降低有关。但脑白质高信号导致认知障碍的发生机制尚不清楚。需要实验室深入研究。今后的研究应以生物标志物与影像学为重点，对脑白质高信号的病因病机进行评价，并进一步建立起预后预测模型，为疾病治疗与药物研制的潜在靶点提供有效指导。
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脑白质是中枢神经系统的重要组成部分，是神经纤维聚集的地方，一旦脑白质中的中枢神经细胞的髓鞘受到损伤，则会引起脑白质病变出现很多神经系统症状、体征的，诸如视觉、运动、感觉、小脑、自主神经及认知功能障碍等，治疗很棘手的，发病原因有很多，病毒感染，毒素损伤，遗传性疾病，免疫性疾病等，建议你看三甲医院医生规范治疗。

一、概论
有多种疾病累及中枢神经系统的脑白质，而脑白质病灶又分为原发和继发性两类。继发于中枢神经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶，属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病，简称脑白质病（Leukoencephalopathy）。脑白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：
1. 先天性和遗传性脑白质病

此类脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（Hereditory
Leukodystrophy
），髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障碍的病因。这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型脑白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大病、皮质外轴突发育不良等。
2.获得性脑白质病
获得性脑白质病主要指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏，即：脑白质脱髓鞘（demyelination）疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病和同心圆硬化等。
二、正常脑白质的结构、发育及影像诊断
（一） 脑白质的结构

脑白质主要由神经纤维构成，而神经纤维分有髓和无髓两种。有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之为髓鞘。在电子显微镜下，髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成。一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突，其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕，这些突起相互融合，形成轴突外层“绝缘”的髓鞘。髓鞘伴轴突一起生长，并反复包卷轴突多次，形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成份是类脂质和蛋白质，习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%，呈嫌水性，带离子的水不容易通过，而起“绝缘”作用。当其受损时，较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加。
（二） 脑白质的发育

髓鞘形成是脑白质发育的最后阶段。胎儿在宫内第3个月～6个月期间，自脊神经根和脊索、从尾侧向头侧发展开始形成髓鞘。出生时，已经有相当数量的髓磷脂位于脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圆中心的放射冠等部位。其成熟过程主要发生于出生后，并持续到20岁以前，脑白质的髓鞘终生都在改建。后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布，通常病灶较小，不引起脑形态结构的显著改变，但是各种脑白质病的晚期均导致脑萎缩。少数先天性脑白质疾病可引起脑体积增大，多数亦不引起脑的形态改变。
（三）影像学表现
1．MRI表现

MRI是显示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段，显示脑白质髓鞘发育成熟过程也以MRI为首选。在T1加权像上，无髓鞘的脑白质呈低信号，随髓磷脂出现并成熟，脑白质逐渐变为高信号。相反，在T2加权像上，无髓鞘脑白质呈高信号，随髓磷脂成熟，脑白质信号强度逐渐下降。通常，在出生后头6个月～8个月，监测髓磷脂发育，以T1加权像为佳；而出生6个月后，则以T2加权像更为敏感。

脑白质各部位髓鞘形成和成熟并非同步进行，而有先后顺序。足月健康新生儿，在丘脑、小脑臂有髓磷脂沉积；1个月后，内囊后肢也可见到髓磷脂沉积；6个月时，在视放射区、内囊前肢、放射冠及中央前回均显示有髓磷脂沉积；8个月时，额顶叶脑白质出现髓磷脂沉积；1岁时，颞叶亦见髓磷脂沉积。1岁以后，髓鞘形成向周围逐渐扩大，至10岁时髓鞘形成才趋于完全。其发生顺序有一定的规律，一般从下向上、从后向前、从中心向周边。10岁以后，虽然髓鞘有轻微变化，在MRI图像上脑白质的信号变化已经不明显。
2岁以内正常发育的小儿，根据MRI图像上脑灰白质信号强度对比形式，MRI表现可分为3种类型：
（1）婴儿型（生后8个月内），MRI
T2加权像显示脑白质信号强度高于灰质，与正常成人所见相反。
（2）等信号型（生后8个月~12个月），T2加权像显示脑白质与脑灰质呈等信号，灰白质的信号强度差异不显著。
（3）早成人型（生后12个月~2岁），T2加权像显示脑白质信号强度稍低于脑灰质，至2岁时，脑白质信号强度接近成人呈低信号。
2. CT表现
新生儿~2岁，CT显示脑白质的密度较高，与灰质的对比度较差，2岁以后，
逐渐接近成年人，脑白质小密度减低，与灰质的对比度加大。
三、脑白质疾病的影像学诊断
1．传统X线诊断
X线平片检查能显示海绵状脑病（Canavan’s
disease）所致的进行性头颅增大，对其它类型的脑白质疾病均无阳性发现。脑室及气脑造影可显示脑白质疾病晚期脑萎缩的改变。当多发硬化斑块较大时，脑血管造影可显示有血管移位，但多数脑白质疾病病灶的血管造影像呈阴性改变。总之，传统X线检查对脑白质疾病的诊断价值非常有限。
2.CT诊断

CT具有高密度分辨率和空间分辨率，平扫即可较清晰区分大脑半球和小脑半球的白质和灰质，增强CT扫描则可增加脑白质病灶的显示能力。但是CT的软组织对比分辨率较低，显示脑干和小脑不佳。所以，CT不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限。
3.MRI诊断

MRI是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法，以T2加权像更为敏感。除横断位外，还应包括冠状断扫描，有些病理变化仅在冠状断T2加权像上才能充分显示。T2加权像显示的髓磷脂沉积过程与尸检切片髓磷脂染色所见，相关良好。在矢状断像上，MRI可显示脑干脑白质的发育情况。若常规扫描发现脑白质信号异常，可行增强扫描，以确定病灶的严重程度、活动性和进行鉴别诊断。
四、脑白质病影像学诊断的各论
（一）脱髓鞘性脑白质病

尽管脱髓鞘性疾病的病因与发病机理尚未完全阐明，但目前大多数作者认为该类疾病属于自身免疫性疾病的范畴，也有人认为可能与病毒感染有关。
1.多发硬化
多发性硬化（Multiple Sclerosis ,
MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的一种类型，患者脑和脊髓内发生多灶性脱髓鞘斑块为其主要表现。本病的病程较长，多呈迁延性、进行性加重的趋势，部分患者的病程表现为反复发作和缓解交替进行。
1）病因与病理

本病的病因不甚明了，多系病毒感染、特别是慢病毒（Slow
acting
virus）感染，诱发的自身免疫性疾病。此外，遗传及环境因素（例如：寒冷、外伤和食物中毒等）亦可能与本病有关。MS的好发年龄为20岁～40岁，多见于女性（女：男=1.4～1.9:1）。

本病的病灶主要位于脑和脊髓的白质内，呈弥散分布。大脑半球大体观可正常，部分人有脑回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小不等的软化坏死灶和边缘清楚的灰色斑块，以侧脑室周围和小脑多见。显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解，局部水肿，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应。中期随髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除，形成斑点状软化坏死灶，可见格子细胞形成和轴索消失。晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生，网状与胶原纤维增生，形成边界清楚的灰色斑块，直径一般在0.1cm～4.5cm。病灶可新旧并存。重症、晚期患者可见脑室扩大，脑回变平，脑沟增宽和脊髓变细等脑脊髓萎缩改变。偶尔MS可伴胶质瘤，肿瘤起源于多发硬化的斑块。
2）影像学诊断
多发硬化影像学检查目为协助临床作出诊断和排除临床表现类似多发硬化的其它疾病。
（1）CT诊断

急性期或复发加重期，CT平扫显示侧室周围，尤其在前角和后角旁、皮质下显示多发、数mm至4～5cm大小不等的低密度斑，大多数病灶无占位效应，少数低密度灶周围有水肿，可引起轻度的占位表现。增强扫描低密度斑多呈均匀强化、少数环状强化。静止期低密度病灶无占位效应，无强化。少数患者平扫无异常所见，经大剂量滴注对比剂延迟扫描，可见小强化斑。晚期病例，CT显示低密度病灶边界清楚、不强化，35%～50%的病例伴脑室扩大，脑沟增宽，脑回变平等脑萎缩改变。多发硬化可各期病灶并存，CT常同时发现低密度和等密度病灶，增强扫描有或无强化，以及脑萎缩等多种表现。若病灶累及小脑和脑干，因骨质伪影干扰，常难以显示病灶；加之因部分容积效应漏诊小病灶，使CT的诊断敏感性有所降低。
（2）MRI诊断
MRI能清晰显示MS病灶大小、形态和分布，T1加权像见多发斑点状低信号病灶，通常与侧脑室壁垂直排列，与脑室周围白质内小血管的走行方向一致。陈旧性斑块呈等信号。由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病，因此有5%者，皮质和基底节亦受累，半卵圆中心的病灶可有占位效应。脊髓病灶呈长条形，与脊髓长轴走行一致，一般脊髓不增粗。T2加权像病灶呈高信号，边缘清晰。质子密度加权像有利于显示靠近脑室边缘、脑干及小脑MS病灶。Gd-DTPA增强扫描T1加权像急性脱髓鞘病灶强化，陈旧病灶无强化。
MRI可判断MS的分期：MRI显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少，则提示为缓解期；若病灶增大或数目增多，则提示病情加重。MRI还可用来随访治疗效果。

（3）儿童和青少年型多发硬化的影像学诊断
此型罕见，与成人型有所不同：①少年型女性多见（女：男=5：1）；②少年型多累及脊髓，小脑和脑干；③少年型病程短，少见脑萎缩与铁的异常沉积。
3）影像学鉴别诊断
MS主要需要与下列疾病在影像学上进行鉴别：
（1）皮层下动脉硬化性脑病
CT表现为脑室旁和半卵圆中心脑白质密度减低，MRI为异常信号，围绕侧脑室呈大片状，其边缘多模糊不清，可伴有脑深部腔隙软化灶，无占位效应，增强扫描无强化。
（2）多发脑梗死
（3）脑炎
可累及脑的任何部位，但以颞叶受累最为常见。CT平扫为片状低密度，MRI为异常信号，多为一侧性，病灶周围有水肿带并有占位效应。增强扫描大部分病灶呈轻度边缘强化、或无明显强化。
2.进行性多灶性脑白质病
进行性多灶性脑白质病（Progressive multi-focal
leukoencephalopathy，PML）是一种罕见的进行性中枢神经系统多发脱髓鞘疾病，多见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、肾移植后、结核、结节病、系统性红斑狼疮和巨球蛋白血症等患者，发病年龄多在40岁～60岁之间，男性多于女性。
1）病因与病理
已证明乳多空病毒科的JC病毒和SV-40（Simian Virus
猴病毒）是进行性多灶性脑白质病的病原体，临床上病毒携带者是否发病还与机体有免疫异常有关。

病理上大脑白质有广泛多发脱髓鞘改变，呈散在不对称性分布，小脑、脑干与脊髓病灶较少见，病灶内有少枝胶质细胞破坏和星形细胞核变性，晚期病灶呈囊性萎缩。超微结构分析，免疫荧光法及原位杂交研究表明，乳多空病毒感染免疫抑制患者脑星形细胞和少突神经胶质细胞为本病的病因。
2）影像学诊断
CT平扫显示多发病灶远离脑室系统，位于皮层下脑白质，好发于顶枕部，分布不均。早期病灶呈圆形或椭圆形，随后病灶逐渐融合、扩大。病灶呈低密度，境界不清，无占位效应。增强扫描多数病灶不强化，极少数可有强化表现。病程晚期，可出现脑萎缩改变。MRI显示病灶T1加权像呈低信号，T2加权像为均匀高信号，边界清楚。少数患者有胼胝体水肿和病灶内出血。艾滋病并发本病者，有50％同时累及脑灰质。
（四）影像学鉴别诊断
本病缺乏特异性，最终依靠脑活检或尸体解剖确诊，影像学应注意与其它脑白质病相鉴别。病灶多发且远离脑室周围，好发于顶枕皮质下白质内，有逐步融合增大趋势是本病较具特征性的影像学征象，有鉴别诊断意义；但是本病很难与其它感染性脱髓鞘疾病相鉴别。
3.急性散发性脑脊髓炎
急性散发性脑脊髓炎（Acute dissenminated
encephalomyelitis，ADEM）是一种发生在感染后（例如：麻疹、风疹、天花、流行性感冒等疾病）的中枢神经系统脱髓鞘疾病，又称感染后脑脊髓炎。偶发于牛痘、狂犬病疫苗接种后。本病可累及任何年龄组，但多见于儿童与青年，无明显性别差异。
1）病因与病理
本病有病毒直接侵犯中枢神经系统和病毒感染后诱发自身免疫反应两种发病学说。

病理检查示病灶可位于脑白质的任何部位，但主要在大脑和脊髓白质，呈散发性分布。病灶中心是扩张的小静脉，静脉周围脑组织有脱髓鞘改变，小胶质细胞增生和炎性细胞浸润；病灶可融合成大片软化坏死区。
2）治疗和预后

本病早期使用皮质类固醇能有效控制症状，严重患者在急性期死亡，死亡率在10％～30％之间。多数人病后10天开始恢复，其中90％完全恢复，部分患者可自愈。
3）影像学诊断
早期CT检查可阴性。急性期CT平扫示两侧大脑半球白质、特别是半卵圆中心有弥漫低密度病灶，边界不清，周围有水肿。继之病灶不断蔓延、融合，可挤压脑室使之变小。增强扫描病灶无强化。慢性期有弥漫性脑萎缩。MRI病灶呈异常信号，边缘呈波浪状，境界清楚。
4）影像学鉴别诊断
本病缺乏特异性的影像学表现，常需结合临床及实验室检查与急性、亚急性感染性脑炎，弥漫性硬化，进行性多灶性脑白质病等相鉴别。
4.亚急性硬化性全脑炎
亚急性硬化性全脑炎（Subacute sclerosing
panencephalitis，SSPE）是由麻疹病毒引起的一种罕见脑部慢性感染，多见于儿童或青少年。
1）病因与病理
目前公认本病由麻疹病毒引起，其发病机理尚未清楚。

病理上，本病广泛累及大脑白质与灰质，也可侵犯脑干、小脑、丘脑及颈髓。大体观脑外表正常，触之较硬，可有弥漫性脑萎缩，以额、颞叶为著，皮质偶有小灶坏死。镜下见神经细胞广泛变性、坏死，细胞数目明显减少，有噬神经细胞像，血管周围淋巴细胞和浆细胞严重浸润，胶质细胞增生明显，伴有白质脱髓鞘改变。有时在神经细胞及胶质细胞的胞核中及胞浆内，可见特征性的嗜酸性包涵体。有三种基本病理类型：（1）以包涵体和炎症改变为主；（2）病灶累及白质，胶质增生和脱髓鞘显著；（3）脑白质及灰质均受累，慢性或病程较长者，以白质脱髓鞘改变为主；亚急性或病程较短者，包涵体显著。

患者血清中有高水平抗麻疹病毒抗体，脑脊液免疫电泳示γ球蛋白增高，超过总蛋白量的20%，抗麻疹病毒抗体滴度升高。荧光抗体技术在脑脊液中查出麻疹病毒抗原。
2）影像学诊断

本病的CT表现与临床病程有关。早期（发病后2个月～6个月）CT可表现正常，或脑组织弥漫肿胀，增强扫描亦未见异常强化。病程中期（6个月～16个月）CT示大脑实质1个叶或多叶大片状低密度病灶，增强扫描多发小片状强化，无占位征象。病程晚期（17个月以后）可见两侧大脑实质内有低密度区，有累及灰白质的弥漫性脑萎缩。
MRI发现病灶比CT敏感，多数患者早期即有阳性改变。表现为大脑皮层和皮层下脑白质的多发斑片状病灶，T1加权像呈低或等信号，T2加权像为高信号，增强扫描少数病例有脑膜或脑实质强化。晚期累及脑室周围白质。胼胝体、丘脑、基底节及脑干亦可受累。本病的影像学改变无特异性。
5.桥脑中央髓鞘溶解症
桥脑中央髓鞘溶解症（Central Pontine
Myelinolysis，CPM）是一种罕见的脱髓鞘疾病，好发于慢性酒精中毒者，病因不明。
1）病理
病理表现为桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向两侧发展，髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整，无炎性反应。显微镜下主要表现为髓鞘破坏，神经元、轴索和血管相对完好，胶质细胞的胞浆肿胀和核浓缩。病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑，不累及软脑膜下及脑室周围区。除桥脑外，约10％的病例，在基底节、丘脑、皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体和小脑亦可见散在的脱髓鞘病灶。
本病患者多在发病后数日或数周内死亡。
2）影像学诊断
CT平扫示桥脑基底部低密度区，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯
中央纤维束。病灶常累及前额叶，偶可累及外侧基底节、丘脑、大脑皮层下白质；增强扫描病灶无强化。
MRI平扫示急性期患者桥脑上部中央出现三角形、或对称性圆形、卵圆形T1加权像低信号，T2加权像高信号的病灶，增强扫描有显著异常强化；不累及脑室周围白质区，但大脑皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体、丘脑、纹状体、中脑和小脑可见散在异常信号病灶。MRI为本病首选影像学检查方法。
3）影像学鉴别诊断
本病需与发生于脑干的多发性硬化、脑梗死、脑干炎症及脑干肿瘤鉴别。
（二）髓鞘发育不良性脑白质病
髓鞘形成不良性疾病（Dysmyelinating
Disease）分别由染色体遗传缺陷、酶缺乏或先天性代谢障碍而导致中枢神经系统出现斑块状或弥漫性的髓鞘脱失，又称为脑白质营养不良或白质脑病。
1.肾上腺脑白质营养不良
肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy
ALD）是一种伴性隐性遗传性疾病，为过氧化体病（Peroxisomal
disease）的一种。
1）病因和病理
本病由脂肪代谢紊乱所致，患者体内缺乏乙酰辅酶A合成酶，不能将特长链脂肪酸切断，使之在组织中、尤其在脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质和肾上腺皮质破坏。患者多为3岁～12岁儿童，偶见于成人。
脑病理改变：皮质正常或萎缩，有弥漫性脑白质减少引起脑室中至重度扩大；顶、枕及颞后脑白质内有对称性脱髓鞘改变，可累及胼胝体、视神经、视束、穹隆柱、海马连合和部分皮层下的弓形纤维。后累及额叶，病灶多两侧不对称。显微镜下观察：脱髓鞘病灶内可见许多气球样巨噬细胞形成，经SudanⅣ染色呈桔红色。血管周围有炎性改变，并可见钙质沉积。电镜下显示巨噬细胞、胶质细胞内有特异性的层状胞浆含体。患者还有肾上腺萎缩及发育不全，电镜下肾上腺皮质细胞见胞浆含体，其形态特征与脑巨噬细胞相同。

肾上腺及脑的活组织检有确诊价值。本病无特异治疗手段，以对症和支持疗法为主。患者的预后不佳，常于发病后1～5年内死亡。
2）影像学诊断

CT平扫示两侧侧脑室三角区周围脑白质内有大片对称性低密度，似“蝶翼”样，胼胝体压部密度降低呈横行带状低密度影，将两侧大脑半球的“蝶翼”样结构连接起来。病灶内可见多个点状钙化灶，多位于三角区周围。增强扫描有花边样强化，它将低密度区分隔成中央和周缘区，中央区密度略低于周缘区。随病程发展，可有脑萎缩，以白质为主。

MRI显示病灶呈T1加权低信号、T2加权像高信号改变，常经胼胝体压部连接两侧三角区病灶，呈现“蝶翼”样形状，病灶的轮廓比CT更清晰。增强扫描的强化表现与CT相似。
3）影像学鉴别诊断

本病晚期大脑白质普遍出现异常改变、无强化时，仅凭影像学表现很难与其它脱髓鞘疾病鉴别。
2.异染性脑白质营养不良
异染性脑白质营养不良（Metachromatic
Leukodystrophy，MLD）亦称硫脂沉积症，为先天性硫脂代谢性疾病。
1）病因和病理
本病是一种常染色体隐性遗传性疾病，常于婴儿期、青春期及成年早期起病，患者缺乏芳香硫酸脂酶A，不能将硫酸脂分解成脑脂和无机硫，而沉积于少枝胶质细胞膜上，引起髓鞘形成障碍和广泛脱失。
病理示大脑和小脑白质区广泛对称性严重脱髓鞘，基底节区、脑干及脊髓也有弥漫性脱髓鞘，轴突数量明显减少，少突胶质细胞显著减少乃至消失，而纤维型胶质细胞增生。应用甲苯胺蓝染色后，病灶区有红紫色异染颗粒为本病的特征，并由此得名。这些异染颗粒主要沉积在白质和吞噬细胞、少突胶质细胞内，亦见于周围神经、肾、肝、胆囊、睾丸、垂体、脾及骨髓中。
脑、肝、肾及周围神经组织活检见异染颗粒，尿斑点试验证实有过量硫脂，尿硫脂苷酶A及静脉血白细胞内此酶的活力降低可作出诊断。本病无特异疗法。
2）影像学诊断

小儿型两侧大脑半球脑室周围及半卵圆中心脑白质密度弥漫减低，形态不规则，无占位效应，无强化，可有脑萎缩改变。成人型上述改变较轻，个别人无异常改变。MRI
T1加权像病灶呈低信号、T2加权像为高信号改变，可累及内囊后肢和其它白质通路、小脑和脑干，伴弥漫性脑萎缩。
3）影像学鉴别诊断
本病的CT表现缺乏特异性，MRI示本病不累及皮层下弓形纤维，有助于与其它遗传性脑白质发育不良疾病鉴别。
3.类球状细胞型脑白质营养不良
类球状细胞型脑白质营养不良（Globoid cell
leukodystrophy，GCL）又称Krabbe’氏病或半乳糖脑苷脂沉积症（Galactosylceramide
lipidosis）是一种罕见的常染色体隐性遗传病。
1）病因和病理
本病由半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏引起神经脂质代谢障碍所致。该酶含半乳糖脑苷脂和神经鞘氨醇半乳糖苷两种基质，本病导致此两种基质异常沉积，使髓鞘的髓磷脂大量丧失、或完全不能髓鞘化。
本病的病理特征为巨大球形细胞，含多个核，PAS染色阳性，可为脂质染料染色，呈丛集状散布于脑白质，内部充满半乳糖脑苷脂，引起脱髓鞘、神经胶质增生及轴突消失。病变首先累及脑室周围白质及半卵圆中心，丘脑和尾状核体部，继之累及桥脑、小脑齿状核等，大脑皮层的灰质受累较轻。晚期可见明显的髓鞘脱失、轴突退变、胶原化、纤维化与脑萎缩。
患者脑、肝、脾、肾活检发现半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏可确诊本病。
本病尚无特效治疗方法，患者常于发病后1年内死亡。
2）影像学诊断

CT平扫，早期可见两侧丘脑、尾状核和放射冠呈对称性高密度改变，继之脑白质内出现低密度区，增强扫描病灶无强化，无占位效应。晚期呈弥漫性脑萎缩改变。

MRI扫描病灶呈T1加权像低信号和T2加权像高信号改变，主要位于脑白质，特别是在半卵圆中心和放射冠。晚期有明显脑萎缩。
4.海绵状脑病
海绵状脑病（Spongy
degeneration）又称脑白质海绵样变性或Canavan氏病，是婴儿的一种常染色体隐性遗传性疾病。
1）病因和病理
本病患者缺乏天门冬氨酸酰基酶，导致血、尿中N-乙酰天门冬氨酸堆积。常见于3个月～9个月的婴儿，男孩、尤其犹太人多见。
病脑体积增大，重量增加，脑白质呈明胶状，广泛空泡化，类似海绵状结构。病灶主要位于大脑皮质深层与白质浅层（包括弓状纤维），亦可累及基底节、脑干、小脑和脊髓。病灶区髓磷脂明显缺失伴髓鞘脱失，但轴突和神经细胞相对完整。
从培养的皮肤成纤维细胞、羊膜细胞和绒毛膜绒毛中监测天门冬氨酸活性，使该病在生前即可作出诊断。本病无特效治疗方法，多数患儿在2岁内死亡。
2）影像学诊断
CT平扫显示婴儿头颅增大，颅缝分离。两侧大脑半球半卵园中心呈对称性大片低密度改变，从白质中央区到皮髓交界区，广泛对称分布，增强扫描病灶不强化。

MRI显示脑白质受累较CT更清晰，病灶可累及皮质及弓状纤维，冠状断像可显示Wallerian变性。
3）影像学鉴别诊断
两侧大脑半球白质对称性病灶伴颅脑增大，颅缝分离是较具特征性的CT征象，MRI显示病灶累及皮质和弓状纤维亦有助于本病与其他脑白质病的鉴别。
5.亚力山大病
亚力山大病（Alexander
disease）是一种十分罕见的婴儿脑白质营养不良。
1）病因病理和临床表现
本病病因不明，多见于出生后1年内的婴儿。病理上常见脑体积增大、脑室扩张。显微镜下见整个神经系统髓鞘形成不良，仅见极少的髓鞘脂染色，伴有大量弥漫的罗森塔（Rosenthal）纤维，为本病特异的组织学表现。该纤维主要沉积在神经纤维网、血管周围、软脑膜和室管膜下区域，半卵园中心严重脱髓鞘可形成空腔，并累及弓形纤维。
本病无特效治疗，患儿常于几个月至几年内死亡。
2）影像学诊断

本病最初CT平扫示脑白质密度增高，随后双侧大脑半球对称性广泛低密度，以额叶首先受累、并且病灶明显，常伴两侧侧脑室扩大，增强扫描病灶强化。还可见巨脑畸形，主要表现为额部增大。

MRI除显示额叶增大、脑室扩大外，脑内异常信号首先主要见于额叶脑白质，向后发展累及内囊、外囊和顶叶。晚期额叶可出现明显囊性变和胼胝体萎缩。增强扫描可有强化，边缘变得更清楚。
（三）皮层下动脉硬化性脑病
皮层下动脉硬化性脑病（Subcortical ateriosclerotic
encephalopathy，SAE）又称Binswanger氏病，是一种在脑动脉硬化基础上发生，以进行性痴呆为临床特征的脑血管病。本病多见于60岁以上的老年人，起病隐匿，呈进行性记忆障碍，智力减退，言语不清，反复发生神经系统局灶体征。
1.病因和病理

动脉硬化引起大脑半球深部脑白质长穿支动脉透明变性、管壁中层增厚，弹力组织变性以及血管周围间隙的扩大，造成半卵园中心及脑室旁白质局限性或弥漫性脱髓鞘和坏死，伴胶质细胞增生，散在分布的泡沫状巨嗜细胞和腔隙脑梗死。
2. 影像学诊断

CT显示脑室周围白质和半卵园中心有对称性较低密度，伴基底节、内囊、丘脑和半卵园中心的腔隙梗死。增强扫描无强化。可见脑白质萎缩所致的脑室扩大，室管膜面参差不齐。

MRI显示侧脑室前角、后角及体部周围呈对称性月晕状T1加权像低、T2加权像高信号改变，其余表现与CT相同。
3.影像学鉴别诊断
本病应与多发硬化相鉴别。
（参考文献略）
脑遗传性疾病的影像学诊断
首都医科大学宣武医院医学影像学部
李坤成

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邵武市17063888568： 多发性脑白质病变应该怎样治疗有什么注意 - ？
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