腺泡状软组织肉瘤的临床和预后分析

~ 【摘要】 目的 探讨腺泡状软组织肉瘤（Alveolar soft part sarcoma, ASPS）的临床特点、治疗方法和预后情况。方法 对我院近40年来收治的58例ASPS临床资料进行回顾性分析研究，并结合随访资料进行生存分析。结果 男27例，女31例。确诊年龄8～56岁，平均25.1岁。肿瘤发生于下肢33例，上肢13例，头颈部6例，躯干4例，腰大肌1例，阴道1例。除6例就诊时即发现远处转移未行手术治疗外，其余52例均行手术治疗。其中19例行局部切除术，33例行扩大切除术。19例术后接受辅助性放疗或化疗。全组总的三、五、十年生存率为89.54％，74.10％，57.68％。中位生存时间为125个月。男性患者的三、五、十年生存率为79.55％，67.15％，49.74％；女性患者的三、五、十年生存率为100.00％，81.57％，65.25％(P=0.026)。结论 腺泡状软组织肉瘤恶性程度不高，肿瘤生长较为缓慢，局部复发率不高，但远处转移较为常见。肺是其最常见的转移器官。但即便发生肺转移，预后仍较良好。手术切除仍是目前治疗局限期腺泡状软组织肉瘤的唯一有效手段。术后辅助性放化疗对控制局部复发和远处转移效果并不令人满意。女性患者的预后好于男性，是否与X染色体的易位有关，有待于进一步研究。
腺泡状软组织肉瘤(Alveolar soft part sarcoma, ASPS)是一种罕见的软组织肿瘤, 因其镜下具有独特的腺泡状结构而得名。ASPS组织起源、生物学行为至今仍不明确,因此其临床特点、治疗方案选择及预后情况也有待于进一步研究。我院近40年共收治ASPS 58例，现分析报告如下。
资料与方法
1.、一般资料：
中国医学科学院肿瘤医院1967年7月至2006年6月间共收治腺泡状软组织肉瘤58例。男27例，女31例。确诊年龄8～56岁，平均25.1岁。其中≤30岁45例，＞30岁13例。
肿瘤发生部位：下肢33例：其中臀部2例，大腿22例，小腿8例，足部1例；上肢13例：其中肩部3例，上臂4例，前臂5例，手部1例；躯干4例：其中背部3例，胸壁1例；头颈部6例：其中舌2例，眼1例，面部1例，下颌1例，颈部1例；其他部位：腰大肌1例，阴道1例。所有肿瘤均为单发。
症状及体征：主要症状为生长缓慢的深部软组织肿块。多数为无痛性，少数可有酸胀或麻木感。术前病程由数天至数年不等，最长10年，平均16.7个月。
2.、外科治疗：
除6例就诊时即发现远处转移未行手术治疗外，其余52例均行手术治疗，其中我院手术31例，外院手术21例。肿瘤局部切除19例（其中2例因远处转移或肿瘤巨大广泛侵犯仅行姑息性切除），扩大切除33例。
3、辅助治疗：
50例肿瘤完全切除患者中，19例接受术后辅助性治疗。15例行局部放疗（剂量40Gy～70Gy），其中3例同时行预防性全肺照射（15Gy）；4例行联合化疗（长春新碱、环磷酰胺、表阿霉素、足叶乙甙等）3～8个周期。
4、 病理检查：
大体观察：肿瘤均位于深部肌肉或肌膜，呈椭圆形或圆形，部分为结节状。肿瘤大小由1厘米至二十几厘米不等。其中＞5厘米:24例；2～5厘米：29例；≤2厘米:5例。肿瘤大部分界限清楚，部分有假包膜或不完整包膜。切面灰褐色或灰白色，可伴有出血坏死，少数有囊性变。
镜下：瘤细胞体积较大，呈多边形或圆形，界限清楚；核圆形或椭圆形，位于细胞之中或偏位；核仁明显，胞浆丰富且淡染。瘤细胞呈巢状分布，周围有丰富的窦状或裂隙状血管，可呈典型的“腺泡样”结构。
5、 随访和统计学分析：
随访采用门诊复查、书信或电话等方式进行，随访截止日期为2006年7月31日。全组58例均获随访，随访率100％。随访时间2～246个月，中位52个月。生存分析利用SPSS13.0统计软件，应用Kaplan Meier方法进行，并行Log rank显著性检验。
结果
1、复发和远处转移：
50例肿瘤完整切除患者中，11例出现局部复发，复发率22％。全组58例，31例（53）发生肺转移，其中9例发生于就诊时或术后6月内；7例术后超过五年才发生肺转移，最晚一例肺转移发生于术后106个月。中位肺转移时间为术后或确诊后27个月。肺转移后的一、三、五年生存率仍可达96.77、57.88、49.61％，中位生存时间53个月。14例合并其他部位远处转移（骨、脑、肝、淋巴结、腹腔、直肠、乳腺等处）。
2、预后：
全组总的三、五、十年生存率为89.54％，74.10％，57.68％。中位生存时间125个月。男性患者的三、五、十年生存率为79.55％，67.15％，49.74％；女性患者的三、五、十年生存率为100.00％，81.57％，65.25％(P=0.026)。50例肿瘤完整切除患者的三、五、十年生存率为97.44％，79.83％，61.08％。
讨论
腺泡状软组织肉瘤是一种罕见的软组织肿瘤。文献报道该肿瘤的发生率仅占软组织肉瘤的0.5～1.0[1]。关于ASPS的组织起源，目前尚不明确，曾先后出现过几种假说：颗粒细胞肌母细胞来源；非嗜铬性副神经节来源；肾小球球旁细胞来源；肌组织来源，但没有一种假说能得到合理和全面的验证，因此ASPS至今仍被归属于来源不明的软组织肿瘤。不过，近年来越来越多的研究提示ASPS可能来源于肌肉组织,特别是横纹肌组织：（1）超微结构观察发现：ASPS胞浆内可见具有诊断意义的细颗粒状和杆状结晶体，该结晶体在结构上与肌动蛋白相似[2]。（2）免疫组化研究表明：肌动蛋白、结蛋白、波形蛋白等肌相关标记在ASPS中均有不同程度的表达[1]。（3）分子生物学研究提示：肌调节蛋白、α-肌动蛋白等mRNA可在ASPS中表达[3]。
ASPS好发于青年人，发病高峰年龄为15～35岁。女性略多于男性。肿瘤好发于四肢软组织深部，尤以下肢多见。本组发生于四肢46例，占82.4，其中下肢33例，占56.1。临床症状主要为生长缓慢的深部软组织肿块，病程往往较长。本组病例病程平均16.7个月，最长10年。影像学检查除提示为高血供的肿瘤外，并无特异性表现[4]。
同其他软组织肉瘤不同，ASPS的局部复发率并不高。文献报道约为20～30。但Kayton等[5]和Ogose等[6] 分析发现：ASPS的复发与肿瘤的局部残存有关。并报道：在其行扩大切除术的病例组中，ASPS的复发率均为0。本组11例出现局部复发，首次手术均仅行局部切除术，与Kayton和Ogose的结果一致。
ASPS血供极其丰富，病理学检查往往可以发现粗大的肿瘤血管，因此极易发生血行转移[1]。肺脏是其转移的最常见部位，但发生肺转移的时间并无明显规律可循。本组有31例（53）发生肺转移，其中9例发生于就诊时或术后6月内；7例术后超过五年才发生肺转移，最晚一例肺转移发生于术后106个月。但是，ASPS生长速度缓慢，病情进展隐匿，即便发生肺转移，预后仍较良好。本组肺转移后的一、三、五年生存率仍可达96.77、57.88、49.61％，中位生存时间53个月，明显好于其他软组织肉瘤。但若发生脑转移则预后不佳。本组5例发生脑转移后，均在6个月内死亡。
手术切除仍是目前治疗局限期腺泡状软组织肉瘤的唯一有效手段[1]。同其他软组织肉瘤一样，彻底切除肿瘤对控制局部复发、远处转移以及降低病死率至关重要。本组33例行扩大切除术，均未发生局部复发，仅1例术后第52个月死亡，三、五、十年生存率为100.00％，90.91％，90.91％； 19例行局部切除术，其中11例（57.9）发生局部复发，8例已病死，三、五、十年生存率为90.48％，68.43％，43.54％。Sherman等[7]曾建议：腺泡状软组织肉瘤应常规辅助放疗，以降低局部复发率。但对于已行扩大切除术的患者，局部复发少见，甚至为0，故局部复发并非预后的重要因素[6]，因此我们并不主张术后常规辅助放疗。对于术后辅助化疗，文献报道和我们均未发现其必要性[6]。因此，对于局限期腺泡状软组织肉瘤：我们建议行扩大切除术或根治性切除术，以期彻底切除肿瘤；若首次手术切缘不净或可疑，我们仍建议积极再次手术，扩大手术范围，避免肿瘤残存；若肿瘤位置特殊、无足够范围可供扩大切除者，我们才推荐行术后辅助性放疗。
性别可能是腺泡状软组织肉瘤预后的一个重要因素。本组男性患者的三、五、十年生存率为79.55％，67.15％，49.74％；女性患者的三、五、十年生存率为100.00％，81.57％，65.25％(P=0.026)。近年来，分子生物学研究发现：ASPS存在特异性的der(17)t（X:17）(p11.2:q25)的非平衡易位。此种易位必然意味着染色体断裂区Xp和17q25区的获得和缺失。Bu等[8]研究发现：腺泡状软组织肉瘤的许多临床特点与X染色体易位有关。女性ASPS患者的预后好于男性，是否与X染色体的转位（Xp染色体断裂区的获得）有关，有待于进一步研究。

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