直肠肛管损伤
直肠、肛管损伤有以下特点：①直肠内容物为粪便，细菌含量最多，一旦损伤，极易感染;②直肠下段周围组织间隙多，内充有较多的疏松脂肪结缔组织，血运较差，感染易向周围组织扩散;③常伴有其他脏器损伤，如骨盆骨折、尿道损伤及大出血等;④后期并发症多，如畸型、各种瘘、肛门狭窄及大便失禁等。并发症的治疗十分困难，病人长期住院，预后欠佳;⑤因发病率低，医师在诊治这类损伤方面经验不足，易漏诊或误诊，处理不及时，易造成不良后果。
一、病因
1.穿透性损伤
(1)火器伤：多见于战伤，包括子弹和弹片伤，皮肤有弹道伤，皮肤有弹道入口或有出口，无论入口在何处，只要伤道通过固有骨盆腔，均有可能伤及直肠。
(2)刺伤：刺伤多见于锐器，但只要暴力够强大，钝器也可造成刺伤。
2.钝性暴力伤 多见于意外事故，暴力较强，多伴有其他脏器损伤。
(1)骨折碎片刺戳伤：钝性暴力引起骨盆骨折，尤其是骶骨、髋臼的骨折碎片，可刺破直肠。
(2)钝性暴力瞬间挤压腹部：可致乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门经常处于闭锁状态，使直肠成为闭袢，可造成无腹膜覆盖的直肠破裂，此种损伤破裂口大，污染重。
(3)撕裂伤：一侧下肢在外力牵引下，极度后伸，外展，可造成会阴撕裂，该裂口可沿肛管向下，累及肛管、直肠。
3.医源性损伤 较少见。
二、病理
一般而言，武器伤和肛门插入伤所致范围广泛且性质严重，不但造成肠壁的完全性破裂、广泛的括约肌损伤，常伴有膀胱、尿道、阴道及骨盆的损伤。若伴有大血管和骶前静脉损伤，可引起大出血而发生休克。医源性损伤性质轻微，范围小，多数仅有粘膜损伤，即使肠壁完全穿破亦仅限于一处。因检查前多行肠道准备，感染轻微。腹膜返折以上的直肠损伤常引起化脓性腹膜炎，腹膜返折以下的直肠损伤可引起周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。直肠外瘘、直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘常为直肠损伤的并发症。肛管损伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。
三、临床表现
1.休克 直肠损伤引起的出血性休克比较常见，有合并伤特别是骨盆骨折时，休克发生率高，且严重。
2.腹膜炎
主要见于腹膜返折以上的直肠损伤。腹膜炎的严重程度与损伤范围、肠腔内容物漏出的多少及合并伤的情况有明显关系，火器性损伤表现明显，经肛门的医源性损伤因多为单个穿孔，直肠内空虚，因而症状较轻。
3.直肠周围感染
位于腹膜返折以下肛提肌以上的直肠损伤，因支配直肠的自主神经无痛觉，且定位不准确，故只出现坠胀感，炎症刺激可有里急后重，最后，时间较久，局部严重感染，则因脓肿形成而出现伴随局部红、肿的跳痛。
4.肛门区疼痛 损伤累及肛提肌以下的肛管，则出现肛门区剧烈疼痛。
5.肛门流血 直肠、肛管损伤常伴有肛门流血，有时出血量很大。
6.伤口流粪，内脏脱出 开放性损伤，伤口有粪样物流出。某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内有大网膜或小肠脱出
7.其他
直肠、肛管损伤合并伤多，由于合并伤的不同，临床表现可有很大差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤被漏诊。如合并膀胱、尿道伤，尿内有血和粪便。直肠伤的晚期并发症有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘、直肠狭窄等。
四、诊断
腹膜返折下方直肠、肛管开放性损伤，诊断不难。在闭合性损伤时，如果能对外伤史和临床表现仔细分析，大多数病人可以确诊。但直肠、肛管损伤早期临床表现常被其他脏器损伤症状掩盖，尤其是肛门外部无伤口者，易延误诊断。
1.病史及临床表现
根据下腹部外伤史，肛门插入伤及直肠或乙状结肠镜检查后，病人出现腹痛、腹膜炎、肛门流血、伤口有粪便流出或直肠周围感染等应考虑有直肠、肛管外伤。
2.伤道
根据伤道的入口、方向、出口、大小和行径，常可判断的无直肠损伤。凡伤口在下腹部骶尾部、会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。横跨骨盆的闭合伤，或有膀胱、尿道损伤时，尽管无伤道，也应考虑有直肠伤的可能性。
3.直肠指诊
是最有价值的检查方法。指诊可发现损伤部位、伤口大小。当损伤部位较高时，指套染血常提示有直肠损伤。肛诊检查尚可判明肛门括约肌的损伤情况。
4.肛门直肠镜检查 可看清损伤部位、范围及严重程度。有时视野中可发现肠管、大网膜。肛门直肠镜检查应在病人情况允许下进行，不能作为常规。
5.X线检查
(1)腹部平片：腹膜内直肠损伤有时腹腔内有游离气体。
(2)骨盆平片：骨盆骨折的错位情况有助于判断有否直肠损伤。直肠战伤约有21％伴有异物存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠损伤的诊断。如果在盆壁软组织中见到气体影，腹膜外直肠破裂的诊断可确定。
需注意，怀疑直肠穿孔时，无论进行何种检查，绝对不允许自肛门注入空气、造影剂及钡剂等。
6.腹腔穿刺 抽出粪水样液体应考虑直肠损伤的可能。但结肠损伤也可抽出粪水样液体。
五、治疗
直肠、肛管损伤的治疗包括直肠、肛管伤及各种合并伤的处理两个方面。原则上手术越早越好，按损伤的部位和范围，选用不同的治疗方案。
1.腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同。
2.
腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补和/或完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。
直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。
直肠损伤合并盆腔大出血，应积极抗休克，剖腹结扎双侧髂内动脉。中小静脉断裂或骨折断端渗血可采用填塞压迫止血。合并膀胱破裂及尿道断裂应同时行耻骨上膀胱造瘘。
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