病情变化的注意事项

病历书写规范怎么写？多长时间记一次病程记录？~

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
一、病程记录的完成时间
1、首次病程录
急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录
　病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容
1、首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录
（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
日常病程记录书写时间及次数要求：
1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；
2、对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；
3、 对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录；
4、新入院患者应有连续3天的病程记录；
5、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录；
6、自动出院患者应有出院当天的病程记录；

素媛

根据科室业务的具体情况，制定规范实用的各类患者的病情观察要求，以供护士学习，如：新入院患者观察要求、危重患者观察要求、老年患者观察要求、小儿患者观察要求、手术前后患者观察要求、特殊检查和使用特殊药物治疗患者观察要求等。同时要经常组织护士学习和考核。
1 要掌握护理观察的方法
可运用普遍观察、重点观察的方法对患者进行直接和间接的观察，直接观察是指观察者亲眼所见的情况，由此获得的资料较为真实可靠，间接观察是指由患者主诉或他人代诉来了解情况，需要经过分析判断才能获得结论。
普遍观察：既利用视、听、触、嗅、问、量的方法全面巡视观察科室的所有患者。要求护士通过巡视观察科室的所有患者了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。
重点观察：将危重患者、新入院患者、特殊检查患者、手术患者以及病情变化的患者列为重点进行巡查。
随机观察：1）利用下病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者。2）在患者呼叫时随叫随到认真观察，随机观察是普遍的重点补充，不能忽视。
2 掌握护理观察技巧
对病房声响的观察：值班时，无论在护士站还时在巡视病房的过程中，对听到的不同声响必须立刻循声，立即观察了解，切不可随意放过，如听到尖叫或沉闷的喊声，有可能时患者出现意外或病情突然发生变化，听到重物落地声，常提示有呼救的可能，听到暖瓶、水杯等物品的异样声响，可能是患者生活上需要协助而又不愿呼叫护士帮助。对没有陪护的病房，声响的观察更为重要。病房夜间的观察：夜间患者安静入睡后，表现为心跳血流减慢，心肌收缩力降低，此时往往是心血管病患者容易发生病情变化的时期，因此对危重或有心脏疾病的患者要格外注意，防止无力呼救而耽误病情。患者入睡后，呼吸是极为重要的观察指标，应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律等是否规则进行判断。每晚熄灯前应与医生一起逐个巡视患者，对于该起床没有起的患者应上前查看是否有病情变化。说服有插门的患者不要插门睡觉，以防不测。巡视发现卫生间有老年患者时要简单对话，防止患者在卫生间发生意外，例如：一次测体温时，发现一位刚刚测过血压的老年患者不在床上，但卫生间的门却是关着的，叫了一声，见无回应，立即打开卫生间的门，发现患者已昏倒在里面，经及时抢救，患者转危为安。
观察要仔细认真，切忌粗心马虎：观察必须是近距离认真查看，绝不能站在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕，对危重患者要经常呼唤，并进行适当提问，以做到正确判断。例如一次到病房巡视，发现抢救室一位昏迷的患者面色发紫，急忙上前查看，发现患者已没有呼吸，立即组织紧急抢救，当时一位新毕业的医生和两个实习护士正在床前相互交谈，竟无一人发现，事后以这件事为题材，不断对科室护士进行教育，耳边警钟长鸣。
对患者姿势体位的观察：从患者的姿势体位中发现异常，全靠护士的观察能力。因为患者的体位和疾病有密切关系，心肝功能不全患者多采用端坐位或半坐位：一侧患病者多采用健侧卧位；发热初期的患者一般习惯屈膝抱胸，缩成一团，把被子紧缠在身上；患者处于各种原因引起的意识障碍或休克状态时，表现为四肢松软或僵硬、直挺、头颈过度倾向一侧等，护士必须细心查看和分析判断。
3 掌握危重患者护理特点和对策
危重患者身上管道多，监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如：颅脑外伤的患者，常规观察意识和瞳孔的变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，及早发现脑疝先兆症状；如何观察应用镇静剂的患者，必要时轻唤患者，及早发现意识障碍；应用脱水剂治疗时，要观察每小时尿量，及早发现肾功能异常；患者置管期间，要勤巡视，使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气栓塞或出血。
4 要养成边操作边观察的习惯
护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，意外事件多，要做到每一项工作之间清清楚楚，准确无误和互不干扰，护士在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作一面注意观察。如：口腔护理时，一边操作，一边观察患者口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。
5 加强职业素质和责任心
护士多为年轻、资历浅的护士，工作经验相对不足，护理危重患者的能力较差，所以要想提高护士的工作质量，首先要提高护士的职业素质并保持高度的责任心。对新上岗的护士进行法律、法规知识教育，帮助护士树立热爱护理工作专业的理想，培养护士自觉遵守护理工作制度的良好习惯，加强责任心。对护士进行相关的专科理论、专科技术、专科技能培训，介绍病房环境、物品放置及工作程序，培养护士独立解决疑难问题的能力，完善基本功，提高职业素质。

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德钦县18920907060： 病情变化的注意事项 - ？
颛馥丝白： 根据科室业务的具体情况,制定规范实用的各类患者的病情观察要求,以供护士学习,如:新入院患者观察要求、危重患者观察要求、老年患者观察要求、小儿患者观察要求、手术前后患者观察要求、特殊检查和使用特殊药物治疗患者观察要求...

德钦县18920907060： 病人发生病情变化怎样处理 - ？
颛馥丝白： 1.立即通知值班医生2.积极配合医生抢救3.立即准备好抢救物品及药品4.必要时通知患者家属5.重大抢救或重大人物抢救,应按规定及时通知医务部或院总值班

德钦县18920907060： 生病的时候该注意哪些?？
颛馥丝白： 病有很多种,要注意的事项也不尽相同.不过有一些永远是通用的,比如多喝水,注意休息,保持心情愉快.还有最重要的,按时吃药.

德钦县18920907060： 请问肝病需要注意那些问题？
颛馥丝白：1、避免接触和进食对脏有损害的毒性物质,如酒,某些药物及化学品等; 2、在代偿期和病情不活动的情况下,应减少体力和脑力活动;失代偿期和并发症出现时必须卧床休息; 3、饮食要细软易消化,温度不能太高(与体温接近),一次进食量不能过饱.每日摄入蛋白质在100-150克之间,并应含多种维生素.如肝功能显著减退或有肝昏迷先兆现象时,应严格限制蛋白质进量.动物脂肪不宜过多.保持大便畅通.如出现腹水和浮肿,应限制盐之摄入(吃淡一点).食物必须清洁卫生,严防腹泻. 4、平时注意天气变化,及时加衣、预防感冒.如有夹杂疾病发生(如发热)必须及时诊治,不能自行吃药处理.腹水病人不能短期内大量利尿,包括用剧泻来退腹水.

德钦县18920907060： 新生儿患有了吸入性肺炎怎么办?需要注意什么? - 久久问医？
颛馥丝白： 你好,一般新生儿患有了吸入性肺炎的话是由于在分娩过程中出现了呼吸道吸入羊水,乳汁等情况导致引起的炎症,需要及时的进行处理,这种清理不彻底就是会患有了吸入性肺炎.一般是需要在医生的指导下进行相关的药物治疗,不要过度担心,必要的话是需要进行手术治疗缓解,母乳喂养的妈妈不要吃得太油腻和过咸,要多进食清淡的食物,多观察病情变化,平时做好相关的护理.

德钦县18920907060： 在病历记录中切记注意哪些问题? ？
颛馥丝白： 在病历记录中切记注意以下几个问题: (1)重要病情变化的记录,时间准确、用词贴切; (2)实施的检查和治疗应及时记录,尤其是重病人,采取治疗手段后更应严密...