农民操作农机伤害,农村医保怎么补偿

农民操作农机伤害,农村医保怎么补偿~

如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。

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意外伤害医疗，在有责任方的情况下，医保是不报销的。你参考一下相关规定。人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形。4种意外伤害可报销根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。7种意外伤害不可以报销如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。

一、筹资标准
2010年我县筹资标准为130元/人，其中中央补助60元/人，地方补助50元/人，农民个人缴费20元/人。
二、基金分配及使用
（一）基金分配
2010年新农合基金全部为统筹基金，分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
1．门诊统筹基金。按当年基金总额的30％提取。即按参合农民总数39元/人标准提取。门诊统筹基金用于支付参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和参合农民健康检查费用。
2．住院统筹基金。按当年基金总额的60％提取，即按参合农民总数78元/人标准提取。住院统筹基金用于参合农民住院医药费用和慢性特殊病门诊费用的补偿。
3．风险基金。按当年统筹基金总额的10％提取，风险金提取累计达到当年统筹基金总额10％后不再继续提取。用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
（二）基金使用范围
基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得再将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。
三、门诊统筹报帐补偿
（一）门诊统筹报帐对象
县内所有当年参合农民在定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，均可享受新型农村合作医疗门诊统筹报销政策。
（二）门诊统筹报帐补偿比例及封顶线
门诊统筹补偿不设起付线，参合农民在门诊统筹定点医疗机构门诊就医的补偿比例为40％。封顶线以个人为单位，一年累计封顶40元/人年。
（三）门诊统筹报帐范围
1．凡新农合用药目录内的西药、中药、中成药和诊疗费用均可报帐。
2．《四川省新型农村合作医疗基本诊疗服务项目范围》规定的不予报销范围、门诊累计报帐超过封顶线部份，均属不予报帐范围。
（四）门诊统筹报账
参合农民在定点医疗机构就诊后，凭合作医疗证、户口簿或身份证、门诊处方、定点医疗机构门诊发票（含定点药店）到户口所在地乡卫生院报账。门诊报帐补偿资金由定点医疗机构垫付，并在2010年12月31日前完成全部门诊补偿，过期不再补偿。
四、住院报帐补偿
（一）报销范围
1．药品费：按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发[2010]97号）规定执行。
2．诊疗项目：按照《大竹县2010年新型农村合作医疗服务项目目录》（根据《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》川卫办发[2005]301号制定）的规定执行。
3．医用材料：按照《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》（川卫办发[2005]301号）规定的范围且与医疗服务相对应的材料，单品种在200元以下的全部纳入可报销范围，200元-1000元的自付20%（含200元），1000元-20000元自付40%（含1000元），20000元以上的按20000元报销（含20000元），进口材料不予报销。本县内定点医疗机构应将本院的医用材料目录报县新农合备案。
4．医疗服务价格执行《达州市医疗服务价格》（试行）。
5．县级定点医疗机构用药目录和医疗诊疗服务项目范围外费用控制在15％以内。必须使用上述“目录”以外的药品和治疗项目，应征求患者意见，并让患者或家属签字认可。凡未取得患者同意而使用的，报账部份由医疗机构承担。
（二）住院起付线、报销比例和封顶线
医疗机构
起付线
补偿比例
封顶线
达州市内乡级定点医疗机构
100
70%
5万
达州市内县级定点医疗机构
200
55%
达州市市级及市外省内定点医疗机构
600
45%
省外定点医疗机构
700
35％
定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构和省、市、县新农合定点的民营医疗机构。市、县之间签订医疗机构互认协议的，报销标准可按照县、乡两级医疗机构报销比例执行。参合农民每人每年实际获得的累计报帐补偿金额（含住院补偿和重大慢性病特殊门诊补偿）最高封顶线不得超过5万元。在不超过最高补偿限额的前提下实际补偿比例应不低于总费用的20%。
（三）其它补偿
1．住院分娩补助。正常产住院分娩孕产妇实行定额补助，最高补助不超过400元，不再享受按照疾病予以报销。剖宫分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。享受农村孕产妇项目补助的先进行项目补助后再到新农合报账，但新农合报账金额加上项目补助金额不得超过发票总金额。
2．中医药费用补偿。参合患者住院期间服用纯中药，补偿标准上浮10％。
3．发生被犬只咬伤注射狂犬病疫苗的患者不再列入新农合定额补偿范围。
4．新生儿住院费用报账。孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策；凡未参加新农合的新生儿因病住院而发生的医药费用不再纳入新农合报销范围。
5．参合妇女儿童在县级及以上医疗机构住院不再享受上提3%优惠补偿政策。
6．参合精神病患者住院报账补偿按医疗机构等级报帐补偿方案执行，不再享受优惠政策。
7．新生儿疾病筛查费用纳入新农合补偿范畴，按比例报账，不再享受50元定补。
8．意外伤害住院补偿。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害，如参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的，则应纳入补偿范围。意外伤害补偿应在患者户籍所在村（居）委会办公地点公示1个月，公示后无异议，或调查确认后，方可兑付补偿金。对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院费用不能报销。
9．既参加新农合又参加了商业医疗保险的参合农民住院可以凭住院发票、费用清单、出院证的复印件（须保险公司加盖鲜章）及保险公司结报单据等材料到新农合办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿，但第二次补偿在新农合办理时，仅对第一次补偿后的可报销部分余额进行审核补偿。
10．参合农民报账时所提供资料应是原件（先在保险公司和医保局报账的除外）。
五、重大慢性非住院性疾病门诊补偿
1．补偿范围。尿毒症、恶性肿瘤、白血病、肺结核（各级结防所归口治疗病人）、肝硬化（失代偿）、糖尿病、精神病、慢性风心病、脑血管意外康复期、二级以上高血压。
2．认定程序。2009年已经由县新农合服务中心认定了的患有重大慢性非住院性疾病的参合人员（2009年的初治肺结核患者不需办慢病卡）应持1寸彩色照片1张、居民身份证、合作医疗证到户籍所在地乡镇合医办申领慢病卡。2010年参合农民因患重大慢性非住院性疾病(肺结核患者除外)需长期门诊服药治疗的，应持1寸彩色照片3张、居民身份证、合作医疗证到县新农合服务中心指定医疗机构（高血压由各中心卫生院检查，精神病由达州市民康医院和康宁门诊检查，尿毒症、恶性肿瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期等七种疾病由大竹县人民医院和大竹县中医院检查）检查，并向医院申领填写《大竹县新型农村合作医疗重大慢性非住院性疾病审批表》（一式两份），并将相关检查报告附后，然后由本人向县新农合服务中心提出申请（高血压由各中心卫生院上交资料），经县新农合服务中心审查确认后填写发放慢病卡，纳入重大慢性疾病门诊补偿。2010年参合的肺结核患者应持1寸彩色照片3张、居民身份证、合作医疗证到大竹县结防所申领填写《大竹县新型农村合作医疗重大慢性非住院性疾病审批表》，结防所经检查确诊后填写发放慢病卡。补偿时间从检查确诊之日起计算。定点医疗机构为参合农民诊治重大慢性疾病所使用的药品和实施的诊疗项目必须是治疗该种疾病所必需的，并开具附方和发票。
3．补偿标准。二级以上高血压、精神病、糖尿病等三种疾病按70%报销，补偿总费用不得超过600元；肺结核、肝硬化、慢性风心病、脑血管意外康复期等四种疾病按70%报销，补偿总费用不得超过1000元。白血病、尿毒症（限门诊透析费用以外的门诊费用）、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗以外的门诊费用）按70%给予报销，补偿总费用不得超过3000元。尿毒症（限门诊透析费用）、恶性肿瘤（限门诊放疗、化疗费用）在县内治疗的按45%、县外治疗的按35%给予报销，全年个人累计最高报销限额（含全年住院报销部份）50000元。参合患者患有两种以上疾病的，按补偿标准最高的疾病补偿。
4．补偿办法。重大慢性疾病的门诊医药费用必须在2010年12月31日前在户籍所在地各乡镇合医办补偿。精神病补偿需提供精神病专科医院的门诊发票、复式处方，结核病补偿需提供各级结防所门诊发票、复式处方和处置证明，其他8种重大慢性疾病补偿需提供定点医疗机构或定点药店的门诊发票、复式处方。
5．慢病年审。十大慢病门诊补偿实行年年审核，各乡镇新农合办应在当年底前完成次年慢病卡的年审工作，对未参合或已治愈或已死亡的慢性病门诊病人应注销其慢病卡，取消其慢病报账资格。
六、实行垫付基金预拨制度
2010年报账实行定点医疗机构垫付。垫付资金周转困难的乡卫生院，可向县级新农合经办机构申请预拨垫付资金。预拨资金按辖区参合人数不超过5元/人标准。需预拨资金的乡镇卫生院应书面申请，并承诺只用于垫付新农合报账补偿，县新农合服务中心汇总后报县卫生、财政部门审核后，从县新农合基金支出户支出，当年12月25日前医疗机构必须将预拨资金全额退还到县新农合基金支出户内。次年需要预拨的单位按上述程序重新申报和审批。对不按时返还预拨金的单位，除从医院报账资金中扣除外，次年不再享受预拨政策。县级医院、新农合定点的民营医院和定点药店不享受资金预拨优惠。
七、住院补偿结算方式
按照方便群众、简化程序的原则，坚持出院即报，即报即兑。参合农民在本县定点医疗机构住院出院后，定点医疗机构先按规定初审并垫付新农合补偿款，病人只支付应由个人支付部分。定点医疗机构每月与县新农合服务中心定期结算。在外地住院的参合农民回各户口所在地的乡镇医院合医办报账。县卫生局和县新农合服务中心要加强新农合基金监管，各乡镇人民政府和相关部门要加强新农合工作监督。
八、本方案自2010年1月1日起执行。
二○一○年三月九日
谢谢参考

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