不同方法治疗胫骨干骨折

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胫骨骨折因解剖部位特殊或其他原因，往往需要选择手术治疗。笔者收集了1992―2001年采用交锁髓内钉、加压钢板或外固定支架治疗胫骨干骨折67例，观察3种方法的临床疗效，进而探讨适合胫骨干骨折的治疗方法。

一、材料与方法海军总医院骨科丁宇

1、临床资料：本组胫骨干新鲜骨折患者67例，男46例，女10例，年龄19岁―62岁（34±8岁）。其中开放性骨折10例，GustiloⅠ度损伤6例、Ⅱ度损伤3例、Ⅲ度损伤1例；闭合性骨折57例。受伤原因：交通伤38例，砸伤15例，摔伤14例。治疗：加压钢板固定组28例，外固定支架固定组16例，带锁髓内钉固定组（扩髓）23例；其中加压钢板固定组采用切开复位，外固定支架及带锁髓内钉固定组均采用闭合复位。骨折部位及类型见表1，平均随访14个月（4―25个月）。

表1 骨折部位和类型

组别 部位 类型

上 中 下 横行及短斜 螺旋 斜形 粉碎 节段

加压钢板组 8 14 6 3 4 11 7 3

外固定架组 4 7 5 5 2 5 4 0

髓内钉组 7 11 5 4 3 8 6 2

2、骨折愈合的评价标准：依据临床及X线表现分为：①愈合：术后4个月内，患肢无畸形、无疼痛、无假关节活动，患肢可负重；X线片显示骨折部位有骨痂出现，骨折线模糊。②延迟愈合：4―8个月内，患肢仍有疼痛、患部有压痛，患肢难以负重；X线片显示骨折线清晰可见；③不愈合：8个月以上，患肢仍疼痛且有畸形，患部有假关节活动，患肢不能负重；X线片显示骨折间隙增大、骨折端硬化和髓腔闭塞。

3、统计学处理：率的统计推断采用2×K表及R×C表χ2检验。

二、 结果

胫骨干骨折三种手术治疗结果见表2。χ2检验显示，髓内钉组的骨折愈合率明显高于其他两组（χ2 =3.86，P0.05），外固定组的骨折延迟愈合率明显高于其他两组（χ2 =6.08，P0.05），髓内钉组及加压钢板组的骨折不愈合率高于外固定架组（χ2 =0.09，P＞0.05，无统计学意义）。9例骨不连中，复位不良1例，钢板断裂1例，螺钉松动1例，螺钉断裂2例，髓内钉锁钉失败1例，穿钉致骨折端劈裂1例，创面感染骨髓炎1例，过早负重1例；在骨折愈合病例中，加压钢板组有4例出现踝、膝关节僵硬，外固定架组有2例畸形愈合。并发症发生率为22.4，其中骨不连发生率为13.4。另外，有2例骨不连病例，再次手术并采用带锁髓内钉治疗，均获得了满意疗效。各组手术治疗结果频数分布图见图1。

表2 67例胫骨干骨折3种手术治疗结果

组别 病例数 愈合 延迟愈合 不愈合 愈合率（）

加压钢板组 28 16 8 4 57.1

外固定架组 16 8 6 2 50.0

髓内钉组 23 18 2 3 78.3*

合计 67 42 16 9 62.7

*表示与其他两组比较P0.05

三、讨论

胫骨骨折在临床较为常见，由于其表面软组织覆盖少、中下1/3骨折后断端血运差，延迟愈合及不愈合发生率较高。对比观察不同治疗手段的临床疗效，分析内固定失败的原因、并探讨相应预防措施，具有一定的实际意义。

1、不同治疗方法疗效对比分析 临床资料回顾性研究显示髓内钉组的骨折愈合率明显高于加压钢板组和外固定支架组，表明带锁髓内钉在胫骨干骨折的治疗中具有良好疗效。

早期 AO/ASIF的原则与方法骨折的手术治疗、内固定的力学特性以及所有骨折块的绝对稳定性；随后研究发现应用钢板固定后所出现的骨质疏松或加速的哈佛氏系统重塑现象不是应力保护而是骨的血运破坏造成的，这在长管骨尤其是胫骨骨折的治疗中显得尤其重要[1]。在经髓内钉固定的长骨沿内骨膜亦存在加速的哈佛氏系统重塑，这些重塑的出现与扩髓和打入髓内钉时产生的死骨分布是平行的；在相对稳定的情况下只有活力骨才会愈合，因为只有活力骨才能克服活动的影响并通过骨痂的形成而达到稳定，进而骨愈合[2]。考虑到对内固定物和骨折片的操作会破坏其血运并可能导致不愈合，以及由强调绝对的稳定性向强调保护血运供应和对骨的不同部位生物力学要求的认识转变，带锁髓内钉日益广泛地应用于长管状骨尤其是下肢骨的治疗。带锁髓内钉的手术操作远离骨折端，对骨及周围软组织干扰小，是“微创技术”治疗骨折的方法，避免了进一步破坏断端血运，有利于骨折愈合[3]；负重时骨折端均匀地承受轴向压应力，克服了应力遮挡；手术中扩大髓腔，生物刺激效应利于骨痂生长，扩髓时产生的骨屑是良好的植骨材料；但髓内钉固定不是绝对坚强的固定，主动活动肢体或部分负重时在骨折端存在微小活动，有利于骨痂生成，增加骨折愈合早期的牢固性[4]。

相对于带锁髓内钉，加压钢板固定术除骨膜剥离较广泛干扰骨膜血供外，尚有软组织剥离，损伤面积大而影响术后康复、关节活动[5]。外固定架对骨折端固定的稳定性往往不及髓内钉或加压钢板，故该组骨折延迟愈合率较高，且易并发畸形愈合；但该手术操作简单，有较多优点，尤其在Gustilo Ⅲb度损伤的治疗中外固定支架具有明显优势。

2、手术方式的选择 胫骨骨折手术治疗除支持作用外，还可维持复位后位置、防止骨折移位，使骨折早期保持其解剖学和功能上整体性以利愈合。正确选择手术方式常常是决定预后的关键因素，临床上应严格掌握适应证。

应用髓内钉，尤其是闭合穿钉治疗骨折时，可使软组织暴露少，并可提供良好的稳定性；围绕骨折骨的肌肉及筋膜保护了骨折骨周围的血供，有利于损伤骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，使骨折更易愈合。带锁髓内钉内固定适用于股骨及胫骨中上段的横形、短斜形及螺旋形骨折；如用于粉碎性或长管骨中下段骨折易造成术后弯针、肢体短缩、旋转畸形。长期以来对于开放性骨折髓内钉固定争议较多，随着内固定应用的增多，大量临床研究显示，GustiloⅠ、Ⅱ度胫骨开放性骨折仍可应用髓内钉；对于Ⅲa度开放性骨折，可进行有限扩髓或选择非扩髓髓内钉，但应慎用；Ⅲb度开放性骨折为髓内钉应用的禁忌证。资料显示[6]，非扩髓型带锁髓内钉治疗GustiloⅠ、Ⅱ度开放性骨折骨愈合率高，功能恢复好，而感染率与其他方法相近，可作为首选内固定方法。另外，带锁髓内钉在治疗骨折不愈合方面有其独特的优越性：采用闭合穿钉技术，创伤小、感染率低；骨折两端防旋转钉的应用，为骨折提供了一个稳定的力学环境；治疗硬化型不愈合，只要扩髓后稳定断端，无需植骨，多能达到愈合目的。

3、骨折术后并发症临床分析 随着临床各种固定器械的应用日益增多，其并发症也呈上升趋势。本组并发症发生率较高，可能与统计中包括因外院内固定失败而转入病例有关；鉴于作者收集病例数较少，尚不能将各组并发症进行对比研究。资料显示主要并发症包括骨不连、畸形愈合及关节僵硬；其中骨不连由多种因素引起，包括复位不良、钢板断裂、螺钉松动、断裂、髓内钉锁钉失败、穿钉致骨折端劈裂、创面感染骨髓炎、负重过早等。由于内固定材料质量差、内固定过程中血运破坏、合适的压力难以控制、骨缺损未植骨而未植骨、内固定术后应力遮挡、异物反应等原因，可导致骨折延迟愈合；术后感染、功能锻炼方法不正确、过早负重而出现应力集中性钢板、髓内钉弯曲断裂，也是导致骨折延迟愈合的重要因素[8]。

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