糖尿病性视网膜病变的个体化治疗

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糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病。我国人群发病率约1。糖尿病引起的眼部并发症很多，糖尿病视网膜病变是最严重的并发症之一。

1、个体化治疗的依据――个性与共性的关系。

任何现实存在的事物都是共性和个性的有机统一。一方面，共性离不开个性，共性存在于个性之中，一般只能通过个别而存在，任何个别都是一般。另一方面，个性也必然与共性相联系而存在，只有个性没有共性的事物也是不存在的。

糖尿病视网膜病变就其发病机制而言，与遗传、环境、心理、生理等多因素有关。糖代谢紊乱是产生DRP的根本原因，此外，血小板的粘着和凝集异常，血粘度的增高，生长激素的作用，缺血缺氧引起新生血管生长因子的增加及免疫遗传因素等在DRP的发病中也起着一定的作用。

在其病理学基础上，微血管系统损伤为其共性。对于不同患者，病变的发展与代谢障碍的程度、发病年龄、病程的长短、遗传因素及糖尿病控制情况有关。

糖尿病视网膜病变的患者就症状而言，其共性表现在糖尿病的多饮、多食、多尿、疲劳、消瘦等症状。在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状。随着病变的发展，可引起不同程度的视力障碍。表现出不同的个性，即特殊性。如视力下降，视物变形，黑影浮动，闪光感，视野缺损等症状

在体征方面，共同的基础是视网膜微循环异常。表现为体征则体现出个性的特殊性。在病变的不同阶段也有其相对的共性特征。也正是根据这些特征对DRP进行分型与分期。但是对于每个患者都有着各自不同的体征表现。

可见，对于不同患者的治疗应根据其具体的个性表现制定个体化的治疗方案。只有将共性与个性完善结合，充分综合考虑患者特殊性，选择适合的个体化的治疗措施，才能得到理想的最佳治疗效果。

2、关于个体化治疗方法的研究――坚持认识论的观点。

辩证唯物主义认识论认为主体反映客体的认识过程是充满矛盾的过程，是矛盾的不断产生和解决的过程，是在实践的基础上，由感性认识到理性认识，又由理性认识到实践，是实践、认识、再实践、再认识，循环反复、不断发展的过程。

对糖尿病视网膜病变的研究中人们不断探讨有效的治疗措施。

药物治疗。

目前，药物治疗对DRP并无确切的疗效。60年代初期发现经水杨酸盐治疗类风湿关节炎同时有糖尿病的患者，DRP的发生率极低。阿司匹林对血小板的凝集有抑制作用，在临床上对微循环血栓的形成有一定预防作用。基于这些临床与理论的认识，对糖尿病患者应用阿司匹林，以预防DRP及在早期DPR患者中应用。

但效果仍不肯定。对于血脂高的患者给予低脂膳食及降胆固醇药物治疗也有报道可以减少渗出及提高视力。活血化瘀，促进血液循环的药物对于改善视网膜缺血缺氧状态也有一定的作用。

光凝治疗。

部分缺氧的视网膜被光凝破坏，视网膜的耗氧减少，存留的视网膜组织缺氧状态得到缓解。不再产生新生血管生长因子。这样使得已有的新生血管退缩，且不再产生新生血管，以达到保持部分视网膜视功能的目的。对于非增殖性DRP，光凝可将需氧量最高的外层视网膜灼伤成为瘢痕，使内层得到较多的氧供给，并可消除由于缺氧而产生的血管增殖因子。这些机制是光凝在对DRP的治疗中取得最好疗效及广泛应用的原因。

冷凝治疗。

冷凝的机理与光凝相同。对于视网膜周边部光凝所不能达到的部位，光凝所不能达到的深度，屈光间质混浊不能采用光凝的患者可应用冷凝阻止病变的发展。但由于广泛的冷凝会引起玻璃体收缩导致玻璃体出血或视网膜脱离，对于重度玻璃体视网膜牵引的患者应慎用。

手术治疗。

主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)引起的并发症。如对于长期不吸收的严重的玻璃体积血，可行玻璃体切除术。对于视网膜脱离，可行相应的修复手术。脑垂体部分切除术对部分患者减轻视网膜病变的血管病变有一定的作用。但应慎用，对于少数全身情况和视力预后较好，又不宜光凝的患者，可考虑选用。

3、个体化治疗的具体措施――系统论的应用。

整体性原则。

人是一个有机整体，在对局部的治疗过程中应充分考虑整体，即患者的全身情况。由系统论可知，部分与整体是相互制约，相互作用的。我们在实际应用中即要看到局部治疗的重要性也应看到整体与之的相互影响作用。

个性化治疗也从另一个层面体现了整体性原则。不同患者的全身状态往往是对其进行相应治疗的一个重要指标。应从整体与局部的辩证关系出发，制定患者的个体化治疗发案。

血糖的控制是治疗的关键。美国DCCT研究结果表明强化控制血糖可预防糖尿病视网膜病变的发生并延缓其进展[4]。根据患者糖尿病的类型、年龄、病程、眼部治疗的需要等给予药物或胰岛素治疗。如对于需要行手术治疗的患者，围手术期内可以用胰岛素控制血糖。

血压的控制。糖尿病患者中有高血压比无高血压者更易发生严重的DRP。可见，对于已有其他高危因素的患者，更需在控治高血糖的同时注意对血压的监测及高血压的治疗。

肾病。对于合并有肾性高血压的糖尿病患者，其眼底表现包括高血压性视网膜病变和肾性视网膜病变。肾性视网膜病变合并DRP的患者，新生血管性青光眼的发生率增加，一旦发生，治疗困难。对DRP的治疗，最好在增殖前期或增殖期早期行激光光凝，且应在肾衰早期，高血压及肾性视网膜病变出现之前进行。血透治疗可以减轻弥漫性视网膜水肿及黄斑水肿。但在透析过程中会出现暂时性眼压增高，应加以监测[5]。

妊娠。妊娠期血糖会升高，致使有糖尿病的孕妇，其DRP加重。对于这些患者应该加强监测。对于已有增殖前或增殖期DRP患者可早做激光治疗。

动态性原则

唯物辩证法认为世界上的事物都不是一成不变的。系统论也强调任何系统都处在运动变化之中。作为一个系统的人来说也必然在变化中。对于患者来说，随着其年龄、环境、心理等的变化，其病情也在不断的变化中。在不同时期应该采取不同的治疗措施。

非增殖期DRP。

对于有黄斑水肿及环形渗出病变者可行局部激光光凝。

增殖前期DRP。

由于大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿，应行全视网膜光凝(PRP)[5]。

增殖期DRP。

一旦有新生血管形成，均应行全视网膜光凝。PRP后所有患者均需定期复诊，并行荧光血管造影、视野、眼电生理等检查。常规PRP后随诊，如果荧光造影显示有新生血管和毛细血管无灌注，再考虑加强PRP，若需要还可作直接光凝。对于有视乳头新生血管(NVD)的患者更应勤加复诊，如果术后复查时，仍然有50的NVD未萎缩，或3个月后仍可见25的NVD，学在原有激光斑间隙中补充光凝，或延伸周边部光凝范围。

至6个月还未萎缩的NVD，直接光凝供养血管。PRP术后2-3月仍存有的黄斑水肿，可做后极部局部光凝或格子样光凝。对于病情顽固，有虹膜新生血管的患者，可行冷凝，在每一象限巩膜外表面冷凝周边视网膜，促使NVD或视网膜新生血管(NVE)退缩。

对于有严重并发症的患者应给予相应的治疗。如对于糖尿病性增生性视网膜病变所致的玻璃体积血性药物治疗长期不吸收的患者，玻璃体切除术是安全有效的治疗方法,术后并发症少,手术效果好[6]。合并视网膜脱离者，联合注入气体和/或液体。

恢复正常视网膜解剖结构关系，保持眼球完整性，以便作激光光凝或冷凝。白内障合并增生性糖尿病视网膜病变患者在玻璃体手术中,同期行白内障摘除和后房型人工晶状体植入术,可使大多数患者视力改善,且无明显并发症发生。

最优化原则。

个体化治疗充分体现了系统方法所要达到的目标DD最优化。对于不同患者，在多种方案中经过权衡整体得失，求利避害，优化选择，最终得到的个体化治疗方案是最利于患者的最优方案。

*小结。

对于糖尿病视网膜病变患者的个体化治疗，充分体现了哲学客观、辩证、历史的思想。在实际医疗应用中具有可行性、必要性、有益性。对于具体病例，应精心选择或联合应用不同的治疗手段、治疗途径，并在对病情的动态观察中及时加以调整，具体情况具体分析。本着全面、辩证的观点动态看待具体患者，灵活应用丰富的医学知识，制定个体化治疗方案，糖尿病视网膜患者必将会得到理想的治疗与预后。

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兰山区18899077367： 没有空腹吃,两粒一起吃的,会不会影响避孕效果 - 计划生育科 - 复禾健...？
宿沈加奇： 控制血糖、血脂、血压,注意饮食选择低压低脂食物,避免剧烈运动,定期眼底检查,可以选择机关治疗或者手术治疗,药物治疗可以吃银杏叶片,茶色素或者知蜂堂蜂胶.蜂胶能延缓眼病发生发展.

兰山区18899077367： 什么是糖尿病性视网膜病变?？
宿沈加奇： 糖尿病性视网膜病变是糖尿病在眼部的严重并发症之一,它是与持续的高血糖以及其他与糖尿病相关联的状态,比如高血压、高血脂相关的一种慢性的进行性的,但是对视力又不可逆性损伤的一种视网膜的微血管疾病,它在视网膜上主要是表现为一些出血、渗出、甚至是增殖膜的形成,从而对视力造成视物的变形,视力的下降,严重者甚至导致失明的一种严重的增殖性的视网膜病变.它确切的原因并不清楚,但是发生的主要因素还是与病程、血糖、血脂、血压控制的不稳定或者不理想有关系.