写病历有哪些经验可以分享?
你是说大病历里面的主诉现病史吗?
要经常多关注一下新闻时事。关注现在当下社会发生的一些热门事件。这样写论文的话,就能够有很多依据数据可以写。
首先,病历既是法定文书,又是病情的真实反映,又是体现一个医生诊治水平的最好载体,同时是同行交流,医疗鉴定的实物。 写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的,可以说只有更好,没有最好。 好的一份病历,如果病人的情况具有典型特点的,来时能够诊断清楚的,有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写着对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平。 紧接着是现病史,7个内容,即便是发病时间短短只有不足1小时的病人,也要完整的涵盖现病史的7要素,这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。尤其是外科病历。其实,如果吃透这7要素,就写得出来。好的现病史,是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合,归纳,排序,以时间先后为线轴真实体现的,最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础!因为:比如患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。。。要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。注意,询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式!! 真是判断一个症状非常重要,判断失误,无论你写的多么好的格式都是失败的。我记得我刚从北方来到广东做医生,一天一个病人值班时不适叫我,他说,他心口疼,OK。折腾询问了半天,包括最后让病人用手指给我看那,我发现他的的确确就是剑突下疼痛,再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题,经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊,但是:病人告诉你是心口疼,但是书写到病历上就是上腹痛。类似的情况很多,病人只会表达他的不适,不会告诉你问题和疾病这个要自己去找,这个过程就是后面庞大的诊断学知识,和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑,没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的,因为在病历中如何都能看出一个医生的思维!如果是初学者也不要被吓住,你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。 所以说,病历书写,只有更好,没有最好,医学知识无止境啊。。我悲催的同行们。 既往史个人史月经婚育史等等都非常重要,包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索,所以,一定要真实准确的判断和书写。 体格检查一样如此。。没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。 有些还要加上诊断依据,鉴别诊断,这里都能够看出一个医生的水平! 门诊病历:在短时间内书写出水平,各有各的手段,因为低年资医生是不能出门诊的,就不啰嗦了。 病程记录、各种记录:其实都考验着医生的观察和思维,用心写,就写的好,开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边,一边书写,一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。 只有理论实践,实践理论,理论再实践才能写出好病历。 说说电子病历。很多人抱着完成任务的心态来书写病历,电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝,但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝,没有2个完全一样的病人,只有用心才能“写”好病历,通过写病历积累你的临床经验,提高水平。 睡觉去了,共勉之。 ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- 字体实在是因人而异,我们科室有位医生,字体非常的难于辨认,我也是经过很长时间才习惯他的字,但是,大多数人还好。 我们也经常会批评字写的差的学生,罚他们练习写大病历,但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。 还有就是门诊医生实在太忙,写着写着字就飞起来了。 为了大家看看也是由一些医生,字写的还是看得过去,,我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来,获得一丝安慰吧。。如果这样还是被认为龙飞凤舞,那就实在没有办法了。 最后一位书写者是偶了,,基本偶的门诊病历都是介样子。:)) 所以,门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的,医生更多时候的看病依据是病历,然后结合当次就诊时的情况做出来的。 注:门诊病历是有格式的,我的复诊就没有按照要求进行,因为是已经看过多年的老病人,所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊,所以就有了个人的习惯。这样是允许的。你也可以看到,这是病历的第6页,而这份已经是病人的第N个门诊病历了。如果是首诊,还是必须按照病历要求格式来书写的,否则在检查中不合格啊!!病历在医疗、教学、科研、医院管理和法律方面的作用具体是什么?_百度...
病历在医学领域中扮演着至关重要的角色,它不仅是临床实践工作的忠实记录,更是法律纠纷解决的重要依据。作为国家的珍贵资源,医护人员在撰写病历时,必须严谨对待,实事求是,体现科学精神。医疗方面:病历不仅是诊断和治疗决策的基础,还是评价医务人员技术水平的凭证。通过分析病历,医生可以从中吸取经验,...
病例讨论是否就是疑难病例
①查看病历记录内容有无错误或遗漏;②确定出院诊断和治疗结果是否恰当;③查病历页次排列是否规范;④查看病人在诊疗过程中是否存在问题;⑤看有哪些经验和教训可以吸取。4.通过出院病例讨论,对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论 1.凡死亡病例讨论,一般应在死亡后一周内召开,凡特殊病例(尤其是...
需要一份完整的病历供参考!!
病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数,紧扣论文内容,使读者读了以后,对论文报道内容有一直大致了解。病例报告的前言可有可无,有也应尽可能简短,几句话即可。病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,...
交通事故住院病历写摔伤可以吗?
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。1、医疗:病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料,又是医务人员诊治疾病水平评估的依据,也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾,可以从中汲取经验、教训,改进工作,提高医疗质量。2、教学:病历是教学的宝贵资料...
纸质病历的优点
2、诊断:病历同时具有西医诊断和中医诊断,中医诊断还包括中医疾病诊断和征候诊断。西医诊断根据疾病分类代码ICD-10填写,而中医诊断则根据《中医病症分类与代码》(GB\/T 15657—1995)填写。 综上所述,当我们在下节讨论电子病历的设计时,关于中医病历将是一个挑战,首先,我们将无国外的经验可以借鉴,...
病历书写规范,多长时间记一次病程记录?
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必...
有关病历书写不正确的是
录,通过病历可以了解患者的病情、治疗过程、护理情况等,为医生的诊疗工作提供依据。2、辅助医学研究和教学:病历是医学研究和教学的重要资料,通过对大量病历的分析和研究,可以探索疾病的发生、发展规律,为医学研究和教学提供宝贵的数据和经验。3、保障患者权益:病历是患者就医过程中的重要凭证,可以证明...
病历能存多少年??
用药情况等,在一些疑难杂症的治疗上,医生可以通过查阅过往病历得到经验和启示;四是防止出现医疗官司,由于目前对医院实行的是举证倒置,因此一般医院都不敢毁弃病历。虽然有明确规定,但各地有些不同。实务中,门诊病历一般都是由病人保管的,所以不存在这个问题;住院病历基本都保存20年以上。
儿科内科病历书写范文
我详细看了他厚厚的病历,大概了解了一些情况,他的诊断有9种,最主要的有:1 .早产儿 2.极低体重儿 3.xxx 4.低蛋白血症 5.代谢性酸中毒 出生时体重才1Kg,但是后来,8月12日凌晨2:37还是死于严重呼吸衰竭。但,之所以给我留下那么深的印象,并不是因为上诉这些 ,而是他的父亲给我们留下了太多的感动。他父亲...
怎样书写中医内科住院病历
中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设...
朝和儿泻: 在病历记录中切记注意以下几个问题: (1)重要病情变化的记录,时间准确、用词贴切; (2)实施的检查和治疗应及时记录,尤其是重病人,采取治疗手段后更应严密...
临洮县19195477773: 撰写病例报告的技巧和方法,在哪里有呢? - ?
朝和儿泻:本文来源:创新医学网病例报道又称个案报告,是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文.被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现...
临洮县19195477773: 骨科护理病历书写,应该怎么写 ?
朝和儿泻: 2.1入院病人评估表(即护理病历首页):病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关...
临洮县19195477773: 电子病历的月经史的正确格式怎样才能写上去啊? - ?
朝和儿泻: 你可以使用插入公式的功能,进行月经史的录入.
临洮县19195477773: 初级护师基础护理中护理病历如何写? ?
朝和儿泻: 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历.书写要求详细...
临洮县19195477773: 怎样指导住院医师正确?怎样指导住院医师正确、规范书写病历? ?
朝和儿泻: 以2010年原卫生部发布的《病历书写基本 规范》为基本依据,要求住院医师能够规范正确 书写病历.带教老师在日常教学指导中要认真 纠正其书写中的错误部分,鼓励各...
临洮县19195477773: 如何写SOAP病历? ?
朝和儿泻: 按照soap的准则写吧,SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化的社区医疗病历,其中S表示主观信息,如症状;O表示客观信息,如体征;A表示诊断,评估,如疾病;P表示诊疗计划,如药物,手术.
临洮县19195477773: 完整病历模板word(完整病历模板) ?
朝和儿泻: 1、病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录.2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.5、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.6、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.7、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名.
临洮县19195477773: 大病历的主诉是怎么写的? ?
朝和儿泻: (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断.主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜.(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外).主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出.
临洮县19195477773: 大病历的现病史要怎么写? ?
朝和儿泻: 现病史是病史中的主体部分.围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况.其内容主要包括:(1)起病时间、...