椎间盘突出的认识历史（三）：从开放到微创

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上一篇讲到人们终于将椎间盘突出症作为一种疾病，认识到其与腰腿痛的关系，本篇主要叙述治疗方法的发展。

从Mixter和Barr的文章发表以后，腰椎间盘突出症和概念和腰椎间盘切除术被越来越多的医生所接受。Love在1938年改进了Mixter的手术方法，通过椎板间硬膜外入路切除椎间盘，现在的开放手术的标准术式基本与Love提出的手术方式相同。Love和Walsh一起报导了100例椎间盘切除术，首次提出了复发的椎间盘突出。在随着显微镜技术的发展，Yasargil和Casper各自在1977年发表了显微镜下椎间盘切除术的结果，之后逐渐发展为标准手术技术。

在20世纪70年代后，外科医生开始大量的对椎间盘突出患者进行手术治疗。人们也开始发现并非所有椎间盘突出患者都适合手术。

Weber在1983年发表了一个10年的前瞻性研究，比较了手术治疗和非手术治疗腰椎间盘突出的效果，手术治疗患者在短期内疼痛缓解更显著，但长时间的疼痛缓解率并没有差别。 在Weber的研究之后，大部分医生推荐手术前要接受4-8周保守治疗。

CT在1972年由Hounsfield发明，之后逐步开始用于脊柱的检查。通过CT可以清晰的看到椎间盘轴位的影像，将椎间盘病变分为膨出、突出、脱出；按位置分为中央型、旁中央性、极外侧型等。CT帮助医生更好的确定突出的位置和手术方式，也加深了对于椎间盘突出的理解。 1984年，Wiesle使用CT对正常人进行扫描，让三位影像科医生双盲阅片，发现平均有19.5%的无症状者被诊断为腰椎间盘突出，首次提出了无症状腰椎间盘突出现象。

MRI于80年代被发明，90年代开始普及应用于脊柱检查。MRI相较于CT提供了更为清晰的椎间盘、神经以及软组织的成像。MRI很快成为诊断腰椎间盘突出的一种重要检查手段，在MRI上没有明确的突出和压迫成为了手术的禁忌症。同时，MRI的高分辨率也让医生意识到，并非所有MRI上表现椎间盘突出都和患者的症状相符。

随着对于椎间盘突出认识的提升，人们一直在追求用更小创伤的方式去解决这个问题。 1951年，Hult开展了通过前外侧腹膜外入路行髓核切除术，首次提出椎管间接减压的概念。

1973，Kambin使用Craig通道在非直视下的经皮髓核切除术。Hijikata等人在1975年介绍了另一种非直视下经皮后外侧入路髓核切除术。之后在1983年，Kambin又和同事一起报导了使用直径扩大到5mm的工作通道，在136例患者中取得了72%的成功率。

想要在达到直视下内镜手术以及充分的减压，需要加入影像和冲洗系统等，从而需要更大的工作通道。 1990年，Kambin提出了安全三角，上界为出行神经根，内界为穿行神经根，下界为下位椎体上缘。 这个解剖上的安全三角使得脊椎内镜手术能够在最初的内镜下椎间盘切除技术上进一步发展，突破了器械过小所造成的限制。Kambin三角允许更大的器械和工作通道，使得内镜技术得以在椎间孔区域得以应用，并且不会损伤到出行神经根。

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图10 Kambin三角

1993年，Mayer和Brock使用一种带角度的内镜，能够更好的看到病变纤维环的背侧。Mathews在1996年，Ditsworth在1998年报道了椎间孔镜。1996年，Kambin和Zhou报道了通过纤维环切除进行腰神经根减压，并通过使用抓钳和环锯来对侧隐窝狭窄进行减压。1997年，Yeung推出了整套脊柱内镜系统，称为YESS（Yeung Endoscopy Spine System）。2005年，Schubert和Hoogland介绍了使用他们的经椎间孔内镜技术取出游离的椎间盘碎片，他们使用了扩孔钻磨除了部分下位椎体上关节突的腹侧，从而扩大了椎间孔。Tsou等在1997年，Ruetten等在2007年介绍了拥有更大直径工作通道的多通道内镜。更多关于使用内镜对椎间孔病变进行直接减压的报导接连出现：Yeung和Tsou在2002年，Ruetten等在2007、2008年，以及Jasper等在2013年都有报导。

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图11 脊椎内镜手术领域几位发明和创新者的照片。A-F：Parvis Kambin, Michael Schubert, ThomasHoogland, Sebastian Ruetten, Anthony Yeung, and Kevin Foley.

这些专家们推动了微创脊柱外科的发展，使得病人受到的创伤不断减小，恢复时间更快，并且花费更少。目前使用微创内镜治疗椎间盘突出，皮肤上仅仅只有一个不到1cm的小口，当天手术结束即可出院，这在几十年前几乎不可想象。

回顾整个历史，人类从无从下手到终于理解，从开放手术再发展到综合、微创的治疗，这个过程中出现许多伟大的医生和科学家。但和腰腿痛的斗争还远远没有结束，其给个人和社会都带来的沉重的负担，未来需要更多的人为之奋斗，明天也一定会更好。

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保靖县13537142682： 什么是腰椎间盘突出？
佐泻诺和： 腰椎间盘突出系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状.临床统计表明,腰椎间盘突(脱)出症是骨科门诊最为多见的疾患之一,也是腰腿痛最为多见的原因.追溯历史,早在1543年Vesalius就描述了椎间盘的外观.20世纪20年代,德国的Shmorl先后发表了11篇有关椎间盘解剖和病理的文章,对椎间盘做了较广泛的研究.1932年,Barr首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因.其后,Barr和Mixter首次提出了有关腰椎间盘突出症的概念与治疗方法.从此以后,对腰椎间盘突(脱)出症的基础研究也逐步深入,从而更提高了本病的临床诊断和治疗的效果.

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出是怎么形成的?什么治疗效果更好? - ？
佐泻诺和： 一、腰椎间盘突出的特点 椎间盘是脊柱上下椎体间的纤维软骨盘.它由软骨板、纤维环和髓核三部分组成.软骨板与纤维环由不同类型的软骨组成,两者呈束状方格排列并编制在一起,可加固上下椎体的联系,防止椎体间的过度旋转.髓核被环...

保靖县13537142682： 什么是腰椎间盘突出 - ？
佐泻诺和： 腰椎间盘突出症,亦称髓核突出(或脱出)或腰椎间盘纤维环破裂症, 腰椎间盘突出症系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状,是临床上较为常见的一种腰腿痛,主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)...

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出？
佐泻诺和： 腰间盘膨出一般不是很严重的,但是也要区分症状而定的.目前治疗一般2种途径:手术和保守治疗.一般不建议手术治疗,因为手术风险大、易复发,有后遗症,而且容易做不彻底,失败率较高.理疗(含有牵引、按摩、针灸、药熏等)都不...

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出,是怎样形成的？
佐泻诺和： 我给你说说 是什么形成的 腰椎盘突出症又名腰椎间盘纤维症或髓核突出症,是临床症常见的腰部疾患之一.椎间盘是由髓核和纤维环及软骨板三部分组成的,人们步入20岁以后,椎间盘各部分都有不同程度的退行性和改变,其弹性和韧性都随...

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出是怎么一回事?？
佐泻诺和：腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病.腰间盘存在于腰椎的各个椎体之间,为腰椎关节的组成部分,对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用,它的形状象个压扁的算盘珠,由髓核、软骨板、纤维环三部分组成.当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂,髓核脱出,就称为腰间盘突出.

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出症的病理变化过程分几个阶段? ？
佐泻诺和： 腰椎间盘突出症的病理变化分三个阶段. (1) 突出前期此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物,或呈瘢痕样结缔组织,纤维环因损伤变软变薄或产生裂隙. (2) 椎间盘突出期外伤或正常活动使椎间盘压力增加时,髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出. (3) 突出晚期椎间盘突出后,突出物纤维化或钙化;椎间隙变窄,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘;神经根和马尾神经损害;黄轫带肥厚;继发性椎管、根管狭窄.

保靖县13537142682： 腰椎间盘突出的原因,腰椎间盘突出的原因?？
佐泻诺和： 一、人体的脊柱一共有26块脊椎组成,其中颈椎7块,胸椎12块,腰椎5块,骶椎1块,尾椎1块.脊柱从侧面看呈S型生理曲度,共有四个生理曲线,即:颈曲、胸曲、腰曲、骶曲.人体的生理曲度的主要作用就是支撑人体的上半身重力和缓解人...