怎么治疗硬核白内障

~ 【摘要】　目的　探讨改良拦截2劈裂技术在硬核白内障超声乳化术中的应用效果。方法　对例54眼 核硬度在Ⅲ级以上的白内障实施改良拦截-劈裂技术， 即在核中心刻碗后将乳化针头嵌入核内深达1/2～ 3/4 核厚度， 利用负压的作用。
定晶状体核， 用劈核器绕经核的3 点钟位赤道部进入核下， 使劈核器头与乳化头相对应， 二者共同用力挤压， 将核碎成2块， 最终碎成6～8 块， 并逐一乳化吸除。配合粘弹剂充填前房下的连续环形撕囊、水分离技术等， 平均超声乳化时间1.7min分钟。结果　术中改良拦截-劈裂组的超声时间和有效超声时间均短于拦截2劈裂组， 差异有统计学意义（P0.05） , 术后7 天视力≥0.5 者40 眼 74.07 ; ≥1.0 者12 眼 22.22 ; 拦截-劈裂组分别为23 眼 51.11 及5 眼 11.11 。主要并发症为后囊破裂12 眼， 角膜水肿33 眼， 后发障3 眼。结论　改良拦截-劈裂技术是硬核白内障超声乳化术中有效地碎核方法之一， 具有超声时间短、并发症少、劈核更加容易、安全等特点， 其操作简便、安全、有效， 术后效果好。
【关键词】　白内障； 　劈核； 　超声乳化
如何降低白内障超声乳化吸除术时的超声能量、缩短手术时间及减少手术并发症已受到手术者的极大关注。目前我国的白内障就诊者大多数核硬度在Ⅲ级[1]，所以对硬核白内障的超声乳化手术更是受到关注。本研究采用改良拦截-劈裂技术对硬核（Ⅲ、Ⅳ级核）白内障行超声乳化白内障吸除术取得良好效果。现报告如下。
1 材料和方法：
1.1 一般资料：研究对象为2004年9月至2006年1月在我院行超声乳化白内障吸除术且资料完整的患者89例（98只眼）,其中男性41例（43只眼）,女性48例（56只眼）,年龄48～88岁，平均70.1岁。老年性白内障82只眼，合并高度近视的白内障16只眼。术前晶状体核分级： Ⅲ级核85只眼、Ⅳ级核14只眼。术前视力光感～0.15,全部病例随机分为两组：改良拦截-劈裂组（简称改良组）54只眼；拦截-劈裂组（简称拦截组）45只眼。两组年龄及不同硬度晶状体核构成比相当。
1.2、手术方法：采用球后麻醉，初期采用巩膜隧道切口，后期采用透明角膜切口，连续环行撕囊（个别病例术中改开罐式截囊）,BBS水分离。改良组设定能量55（线性）,流量21ml/min,刻槽时负压150mmHg,劈核、乳化碎核时负压调至150～200mmHg。首先在晶体核的中央部雕刻成一个3mm×3mm大小的碗形，深度大约为3 mm。碗底见红色光反射，用高负压将超乳针头穿入核内，穿插入时与碗形壁垂直，超乳针头吸住核中央，造成全堵， 同时从前囊下3点伸入辅助钩向周边滑动，在接近赤道部时，改变方向伸向核中央，与乳化头相触，两者夹紧后，用力挤压核，使之分裂成两半，转动核后重复这样操作，每裂出一块碎核即将其乳化吸除。拦截-劈裂组按姚克 [2]方法进行。超声乳化时各项参数同改良组。I/A清除残余皮质。囊袋内植入直径5.5mm的后房型人工晶状体，切口不缝合，所有手术由作者完成。术中记录超声能量、负压、超声时间（US）及有效超声时间（EP）。并观察术中、术后并发症及术后3、7及30天的矫正视力。
1.3、统计学方法：两组术中超声时间及有效超声时间均以 形式记录，采用t检验，α=0.05为检验水准。
2 结果：
2.1 术中平均超声时间 改良组为（3.28±1.25）min,拦截组为（3.55±1.35）min。两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。术中平均有效超声时间：改良组为（1.02±0.59）min,拦截组（1.37±0.54）min。两组比较差异有统计学意义 （P0.01）。术后3、7、30 天的视力≤0.4的眼数分别为： 改良组33、14、7 眼， 拦截组36、22、8眼； 视力在0.5～ 0.9 的眼数分别为： 改良组16、28、27眼， 拦截组8、18、24 眼； 视力≥1.0 的眼数： 改良组5、12、20 眼， 拦截组1、5、12 眼。
2.2 并发症　术中发生后囊膜破裂及玻璃体脱出： 改良组12 眼， 拦截组15 眼。行前段玻璃体切割后一期睫状沟植入后房人工晶状体，改良组术后角膜水肿33 眼（61.11）,拦截劈裂组有38眼（84.44）; 一般术后1 周恢复， 最长术后4 周恢复，无角膜失代偿。房水混浊： 改良组为9只眼（16.67）,拦截劈裂组7只眼（15.56）。
3 讨论：硬核白内障的超声乳化手术和Ⅱ、Ⅲ级核相比，具有相对能量复合参数大[3]、手术难度高及并发症多等特点。Nagahara[4]最先提出乳化劈裂法。该方法是将超乳针头埋入核的中心固定核，再用劈核钩从赤道部向中心用力将晶状体核劈成数块并逐块乳化吸出。但超乳针头埋入硬核有时极为困难。Koch[5]提出拦截-劈裂技术（stop and chop）:先雕刻一钩槽，将核分成两半，劈裂后再逐块乳化。劈裂技术的最大优点是通过机械劈核来减少超声时间。笔者体会，对硬核白内障除作纵向刻槽非常困难外，还要使用较大能量及较长时间。本改良技术是劈核前不做核中心部分的刻槽，而是象整核劈核术[1]那样先刻碗。所用的劈核器前端呈直角形弯曲，尖端圆钝，无侧刃。劈核时不是将劈核器绕经核6点钟位赤道部进入核下，而是经核的3点钟位赤道部进入核下。
本文改良组和拦截组的超声乳化时间差异显著（P0.05）, 两组有效超声乳化时间差异非常显著（P0.01）。术中超声波对眼组织的影响除了超声源距眼组织的距离外，主要取决于能量和时间两个参数。本组病例使用的超声乳化仪除常规记录超声时间外，还同时记录有效超声时间（使用100能量时的超声时间）。该参数同时考虑到超声能量和超声时间两个因素，是全面、准确表达超声功效的理想参数。本研究改良组的平均超声时间和平均有效超声时间分别比拦截组缩短11.5和37.4。有效超声时间缩短更为明显。由于改良组的超声时间缩短术后角膜水肿亦少于拦截组，与文献报道的一致[3]。本改良技术的另一特点是减少了晶体在囊袋内的旋转次数，因而对悬韧带的损伤减少，尤其是皮质液化者，不易做槽，很适合用此法。改良拦截-劈裂技术的操作应注意以下要点：（1）刻碗：刻碗的位置为核中央，深度为应见到眼底红光，太浅核，不易通过劈核钩和乳化头将核挤碎为两半，碗直径太小，操作空间小，核转动和分裂困难。（2）固定晶状体核：晶状体核的良好固定是机械劈核的前提。超声针头必须插入晶状体核中央，造成全堵状态，必要时可借助劈核钩通过双手的协同作用实现超乳针头的全堵，当达到峰值负压，晶状体核即被牢牢固定在乳化针头上。（3）劈核时劈核钩应避免前囊膜及悬韧带的损伤：从靠近中央部（以远离撕囊口边缘）插入劈核钩，沿前囊下的核表面滑至赤道部，进入核下方，劈核钩的位置正确才进行劈核。为防止劈核钩误伤囊膜，其头端尽量在核周围松软的皮质内潜行。术中如发现核块偏位，前房加深。转核困难或碎核不跟随乳化头的吸引，要高度警惕有囊膜缺损或悬韧带的损伤。应果断扩大切口挽出核。改良拦截-劈裂技术具有超声时间短、并发症少、劈核更加容易、安全等特点。是治疗硬核白内障的较理想术式。

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