如何治疗腮腺孤立性纤维瘤？

~ 孤立性纤维瘤（Solitary fibrous tumours SFT）最初被发现于胸膜，并且90以上发生于胸膜。近年来，人们逐渐认识到，孤立性纤维瘤可广泛发生于各个部位，极少病例可发生于颈部和肢体。 自1995年Hanau CA[1]首次报道腮腺孤立性纤维瘤（Solitary fibrous tumours SFT）以来，至今为止，有文献记录的腮腺孤立性纤维瘤共有10例，而国内尚未见报道。因此，通过对这种罕见病的临床表现、生物学行为和病理表现进行分析，可以得出相应的诊断和治疗原则，为临床工作提供帮助。
一、病例介绍
患者男性，64岁，主因左耳垂下一无痛性肿物13年于2004-3-12入院。患者于1991年无意识发现左耳垂下一肿物，如核桃大小，无不适，肿物逐渐生长，约有鸡蛋大小，于2004年3月8日去北京某医院就诊，未明确诊断，为进一步治疗，于2004年3月11日来我院就诊，以“左腮腺肿物”收入院。自发病以来，偶感口干，无盗汗、咳嗽、乏力等症状。精神、饮食、睡眠良好，二便正常。
既往史：平素体健，无糖尿病、肾病、胃病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。于1979年在警卫一师医院行阑尾炎手术，慢性鼻炎多年。无外伤出血史，无药物、食物过敏史。个人史：原籍长大，现为专业干部，无疫水、放射物、化学毒物接触史，预防接种史不详。无输血及吸毒史。妻子体健，有2子1女，均体健，无不良嗜好。家族史：父因食道癌于1970年去世，母健在。否认家族中有类似疾病及遗传疾病史。
入院查体：全身情况良好，心肺腹未见异常。专科检查：颌面部左右不对称，左侧腮腺耳垂下方明显膨隆，可触及约6.0×5.0×2.5cm大小肿物，表面皮肤色正常，皮温不高，触诊光滑，界限清楚，活动，质中等，无压痛，与皮肤无粘连。双侧颞颌关节区无红肿、压痛，张口度开口型正常。口内检查颌关系正常。舌运动自如，腮腺导管无红肿，无异常分泌物，咽不红、扁桃体不大，悬雍垂居中。双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。入院后初步诊断：左腮腺肿物：1，多形性腺瘤；2，腺淋巴瘤。
入院后经常规检查，血尿便三大常规，血生化、血栓三项、血清微生物检查，心电图、胸片检查未见异常。超声检查所见左腮腺区可见一大小约5.0×3.1cm囊实混合以实性为主的肿块，边界清晰，内回声不均匀，囊性部分大小约2.9×1.8cm，边界清，内未见血流信号，实性部分其内可见较丰富的血流信号，右腮腺未见异常。诊断：左腮腺囊实性混合病变，靠虑混合瘤。
经充分术前准备，于2004-3-18在全麻下行左侧面神经解剖术，左腮腺肿物及腮腺切除术，全麻成功后，常规消毒铺单，从耳屏前绕耳垂之下颌下做常规“S”形切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，至腮腺咬肌筋膜表面，将皮瓣向前剥离，向前至腮腺前缘，向后至胸锁乳突肌前缘。在腮腺前缘，下颌角上方约1cm找到面神经下颌缘支，再沿下颌缘支追踪分离，寻找面神经总干和其余分枝，术中见肿物位于腮腺后下极，累及深叶，肿物包膜完整，在周围正常腺体内分离面神经，可将肿物及表面部分腺体联合摘除，取下肿物约6.0×5.0×4.0cm 大小，成分叶状，包膜完整，质硬，呈结节状，光滑。术中冰冻报告; (左腮腺)梭性细胞肿瘤，肌上皮瘤可能性大，继续分离腮腺浅叶及深叶组织，结扎腮腺导管残端，行腮腺全切术。术后对症处理。
术后最终病理结果：术中送检组织1块，大小约5.0×4.0×3.0cm，切面灰白色，局部灰红色，灰红色区域大小为2.5×1.8×1.8cm，与灰白色区域界限清楚，质软，有完整包膜。诊断：(左腮腺) 梭性细胞肿瘤，部分区域呈血管外皮瘤样结构，细胞生长活跃，部分区域纤维组织增生明显，伴有玻璃样变（图1）。免疫组化（图2）：CD34(+)、Vim(+)、SMA(-)、S-100(-)、EMA(-)、 FⅧ(-)、CK (-)。符合孤立性纤维瘤。最后诊断：左腮腺孤立性纤维瘤。患者于2004-3-30痊愈出院。
二、诊治思维过程
腮腺区肿物的鉴别诊断在临床上具有很大的代表性，通常有以下几方面的可能性：
1， 特异性炎症[14，15]
（1）淋巴结核 腮腺周围（如耳前）及腮腺内淋巴结结核，无明显自觉症状，可扪及肿块，界限清楚，多可活动，可单个或多个，有时有同侧或双侧淋巴结肿大（结核），结核性淋巴腺炎一般抗生素无效。易误诊为腮腺肿瘤。可参照有无结核体质，体征及其他脏器，有无结核病史等加以考虑，也有经手术切除“腮腺肿瘤”后，病检证实为淋巴结核。
（2） 放线菌病 好发于腮腺咬肌区，呈慢性和亚急性炎症表现，病程长，弥漫性肿胀，界线不清，硬，一般剂量抗生素无效，后期可部分软化、化脓，并形成脓瘘，脓液较稀薄，注意脓液中如有“硫磺颗粒”，送涂片检查放线菌菌丝。可取瘘管周围炎性肉芽组织作病理检查确诊。
2，囊肿
（1）腮腺囊肿 无自觉症状，腮腺部软性渐进性肿块，柔软，无压缩性，体位改变（－），有时有波动感。B超检查为单房或多房，有液平段，穿刺可抽出囊液，涂片查胆固醇结晶。
（2）皮脂腺囊肿 皮脂腺管口堵塞引起，与皮肤粘连而与皮下组织不粘连，肿物中部常见一小点。常合并感染或化脓。
3，良性肿瘤
生长缓慢，无任何自觉症状，常系无意中偶尔发现，病程长短不一。
（1）腮腺多形性腺瘤
无痛性渐进性腮腺部肿块，常以耳垂为中心生长，实性，界限清楚，呈球形或椭圆形，表面光滑或成结节状，中等硬度，可活动，无压痛，无面瘫，B超检查，不作活检，有条件者可作细针抽细胞学检查。
（2）其他腮腺良性肿瘤
Warthin瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤．腺淋巴瘤好发于50岁以上的女性，多位于腮腺尾叶，可两侧发生，界限清楚，较软，体积一般不很大，B超，不作活检。
（3）囊性淋巴管瘤又称囊状水瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或颈侧部，透光试验（＋）。B超：多房性囊性。穿刺有淋巴液，稀而清亮，可凝固，涂片可见淋巴细胞。
（4）血管瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或腮腺内，色可有改变：青、兰、紫色。有压缩性，体位试验（＋）。B超检查，穿刺有静脉血。
（5）神经纤维瘤 先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，皮肤松弛下坠，颜面畸形，肿物表面皮肤或身上其他部位皮肤有浅褐色斑或牛奶咖啡色斑，皮下可扪及条索状或结节状物，可有压痛，系增粗的神经纤维，多发性瘤结节可沿皮下神经分布，成念珠状，也可成丛状，如来自感觉神经可有明显疼痛，无需活检可以确诊。初期仅为局部肿胀，无皮肤松弛下坠者，靠色素斑诊断。
（6） 神经鞘瘤 多来自迷走神经或交感神经，病程长；肿瘤为单个椭圆形肿块，坚韧、无痛，边界清，与周围组织无粘连；左右移动度大，上下移动度小，肿物表面有的可触及动脉搏动，是由于传导所致，听诊无杂音；穿刺可抽出血性不凝固液体。来源于交感神经及肿瘤压迫交感神经者可出现典型的霍纳综合征：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼裂变小，结膜充血，面色潮红，耳廓红润，面部皮肤干燥无汗，鼻粘膜充血、鼻塞等。四 恶性肿瘤
3， 腮腺恶性肿瘤
共12种类型，有低度．中度和高度恶性之分，可出现不同程度的自觉症状和体征，如疼痛．面瘫和增长速度快等。
最常见的有粘液表皮样癌和腺样囊性癌。粘液表皮样癌又分高分化和低分化两种，前者为低度恶性，后者为高度恶性其界线不清，硬，可有隐痛或部分面瘫，有较高的颈淋巴转移率。
腺样囊性癌，初期表现似良性肿瘤，但此瘤局部侵袭性强，尤其沿神经血管束扩展．破坏，手术不易切净而复发，并可发生肺转移，可带瘤生存一段rg。
癌在多形性腺瘤中或多形性腺瘤中的癌，可以是原发的或是继发的，后者系多形性腺瘤转变而来，有一段良性肿瘤的病史，癌肉瘤是其中的一个亚型，属真正的恶性混合瘤，发展快，预后差。高度恶性的腮腺肿瘤中有腮腺的腺癌．鳞癌和未分化癌，其共同特点是增长快，有明显自觉症状或面瘫等，以上肿瘤均需由病检确诊，但一般不主张术前作活检，而是术中作冰冻切片。
4，其他肿块
（1）良性淋巴上皮病变
临床称米枯利兹病（波兰，1888），或舍格林（瑞典，1933）综合症，主要表现：1．腮腺肿大，可单侧，常双侧，，个别的伴有颌下腺和泪腺的肿大；2．干燥症状：．口干眼干．咽干．鼻干；3．类风湿因子可能阳性；4．自家免疫抗体和抗核抗体，抗腮腺导管上皮抗体阳性；5．锝99ECT检查腮腺分泌功能差。可通过B超检查、腮腺碘油造影检查、下唇内侧粘膜小涎腺活检等来进行检查。
（2） 嗜伊红细胞增多性淋巴肉芽肿
首先在中国发现，继而东南东南亚国家也有发现，但欧美国家尚未报道。主要在男性发病，女性很少。
好发于腮腺区，局部肿胀，无明显界限，皮肤痒，有抓痕或粗糙，周身表浅淋巴结，尤其是肘部滑车淋巴结可能肿大。查外周血，嗜伊红细胞数明显增高（正常0－2％），其绝对值计数也明显增高（正常50－300／cm3），其多少反映病情进展状况。可做活检确诊。此病预后好，对放疗敏感（20GY），也可以配合强的松治疗。
（4）咬肌肥大
一侧或双侧，肿大部位是咬肌，咬紧牙时肿块发硬，平时肿块变软，使面下侧方变方。
从理论上分析，炎性肿物应很容易与肿瘤区别，即腮腺肿瘤的诊断较为容易。引起误诊的原因有：①炎性肿物患者无典型的临床表现；②炎性肿物对抗炎（或抗痨）治疗效果不明显甚至无效（临床观察）；③炎性肿物亦可表现出无痛性、缓慢生长的肿瘤生长特点，乃至还有所谓的“近期生长加快”现象；④腮腺长期的炎性反应，可表现出粘连、固定、周界稍清或不清的包块和结节（如结核）现象；⑤由于腮腺咀嚼肌膜的关系，腮腺内淋巴结不易摸清；⑥经过长期药物治疗后仍存的炎性包块临床少见；⑦临床医师忽视了淋巴细胞有增高趋向，提示可能患者罹患的是一种慢性感染性疾病，而治疗病例常不增高。从本例患者来看，基本排除非特异性炎症或特异性炎症的可能性，主要依据在于病史长，发病缓慢，肿物逐渐长大，无消长史，而肿物界限清楚，胸片检查未见有明显结核病灶，无结核病接触史，家族中无结核病人。表面皮肤完整，颜色正常，皮温不高，全身情况良好，各种血象检查及生化、微生物检查都未见异常，体温不高，局部淋巴结检查未见异常，所以基本可以排除各种炎症的可能性。
涎腺非上皮性肿瘤占所有涎腺肿瘤的5，其中90位于腮腺。其中，原发于涎腺的纤维瘤非常罕见，Seifert报告167例涎腺非上皮性肿瘤中仅占1例，在1991年WHO涎腺肿瘤组织学分类中纤维瘤属于“非上皮性肿瘤”中“其他良性间叶肿瘤组织”中的一种。而在此分类中，并无“孤立性纤维瘤”的专门名称[2]。孤立性纤维瘤最初被发现于胸膜，并且90以上发生于胸膜。近年来，人们逐渐认识到，孤立性纤维瘤可广泛发生于各个部位，极少病例可发生于颈部和肢体。在文献中记录的13例头颈部孤立性纤维瘤中，10例发生于腮腺，1例颌下腺，1例舌下腺，1例发生于颞部。
腮腺孤立性纤维瘤病变几乎均发见于成人，无性别差异，但最近报道了一例11岁大的女性病例[3]。就目前有限的可用资料来看，该肿瘤临床过程还像是良性的，表现为难以名状的缓慢增大的肿块。根据所患部位的不同，孤立性纤维瘤往往体积相当大，有界限，呈分叶状[4-7]。从本例患者来看其生物学行为属于腮腺良性肿瘤，生长缓慢，常系无意中发现，自觉症状不明显，局部有胀痛不适感，偶感口干。触诊光滑，界限清楚，活动，质中等，无压痛，与皮肤无粘连。很多文献报道术前针吸活检的细胞学诊断准确率高达83.6～94，但我们认为针吸活检需要丰富的细胞学及临床操作经验，否则价值不大，尤其腮腺肿瘤不提倡作针吸活检。很多学者不主张切取活检，因为它增加病人的痛苦以及扩散和种植的机会。目前临床多采用冰冻切片来提示手术的方式和范围，但难免有些与术后病理不相符。Mller报道腮腺肿瘤的符合率只有60。
腮腺造影对判断肿瘤的性质及定位有一定的价值。俞光岩等报道其诊断符合率为79，且主张要用于直径大于1cm的肿瘤。Macriolis于70年代初应用超声技术诊断涎腺疾病以来，国内外对B型超声（简称B超）诊断腮腺肿物已有很多报道。许多学者认为B超可确定腮腺内有无占位性病变，使肿瘤与炎性肿物及腮腺良性肥大得以鉴别。B超对肿瘤的生长方式、大小及囊、实性占位诊断亦起到一定作用。腮腺区良性肿瘤，B超表现均呈圆形或类圆形，边界清楚，光滑，内部回声均匀，后方回声增强，这与良性肿瘤细胞排列致密、均匀，间质少，少有出血及坏死等组织病理改变有关。超声检查腮腺囊实性混合病变的良性肿瘤，诊断一般靠虑多形性腺瘤，但其囊实性界限常不明确。本例中孤立性纤维瘤B超表现为囊实混合以实性为主的肿块，囊实性间界限清楚，与多形性腺瘤有显著区别。囊性部分与大体标本中灰红色区域大小相一致，且有完整包膜，符合部分区域呈血管外皮瘤样结构。实性部分符合纤维瘤表现。因此，在最终病理回报后，我们反过来考虑，腮腺孤立性纤维瘤的B超检查对本病的诊断有特殊的意义。主要的区别在于，B超检查中多形性腺瘤病不是一个均质性的信号，虽然本病例的结果与以往文献报道的还有一定的区别，即在B超检查中有两种不同的信号，但与多形性腺瘤不同的是，两种信号各自都属于均质性的信号。此外，本次病例没有作进一步的CT或MRI检查，但通过以往文献可以得知，核磁共振检查中，T1加权中肿瘤与肌肉的信号强度相同，而在T2加权中肿瘤信号强度高于肌肉，造影后整个肿瘤信号强度明显增加[8]，这对我们以后诊断孤立性纤维瘤有重要的意义。
孤立性纤维瘤大体标本成分叶状外观，切面一般呈灰白色实质。组织学明显特征是细胞丰富程度变化显著。经常伴有局灶性的致密区域，甚至瘢痕变的玻璃样区，而形态单一、分化好的纤维母细胞往往穿插于胶原蛋白束之间，血管外皮细胞瘤样的血管经常见到。肿瘤细胞几乎恒定地呈现CD34、Bcl-2 和 Vim阳性，而S-100、肌动蛋白（actin）、细胞角蛋白（cytokeratin）和结蛋白（desmin）皆为阴性[9-12]，这些结果有助于诊断，本例患者免疫组化：CD34(+)、Vim(+)、SMA(-)、S-100(-)、EMA(-)、 FⅧ(-)、CK (-)可以确诊孤立性纤维瘤。
在组织病理检查中，孤立性纤维瘤需与血管外皮瘤、多形性腺瘤相鉴别。血管外皮瘤于1942年以起源于外皮细胞（一种血管外周变异的平滑肌细胞）的血管肿瘤被报道，其主要特点是，组织学结构类型和围绕分支结构的瘤细胞。对成人型血管外皮瘤是否起源于血管外皮尚无定论。成人型血管外皮瘤发生于中老年，在软组织，表现为缓慢生长的深部组织包块，主要见于下肢和腹膜后，良性肿瘤很少复发。随着免疫组织化学染色的进展，血管外皮细胞瘤需排除其他病变以后才能确诊，因为很多肿瘤均可显示，至少部分显示血管外皮瘤样改变，其中，孤立性纤维瘤经常显示这种血管改变[13]。因此，虽然本例病例中，部分区域呈血管外皮瘤样结构，细胞生长活跃，但通过免疫组化染色CD34(+)，Vim(+)，仍然可以确诊为“孤立性纤维瘤”。
孤立性纤维瘤应与间质丰富并呈束状排列的多形性腺瘤相鉴别，前者主要来源于涎腺内的间叶组织，主要是纤维结缔组织；后者主要来源于腺体内的终末导管系统，肿瘤细胞成分以导管上皮细胞和肌上皮细胞为主，免疫组化染色显示腺上皮标记物阳性反应，如：角蛋白、上皮膜抗原（EMA）均呈阳性。
发生于身体其它部位的孤立性纤维瘤，目前治疗以手术摘除为主，尚无复发报道。腮腺肿瘤的治疗主要是手术切除。解剖面神经为切除腮腺肿瘤的基本技术，其操作可由两种途径完成。一种为离心法，即先解剖面神经总干，而后追索面神经各支；另一种为向心法，即与前者相反，先找下颌缘支。王大章等[16-19]将向心法加以改良。向心法不仅理论上合理，且在手术实践上简易、可靠和安全。对腮腺恶性肿瘤的手术治疗，面神经的去存问题目前争议很大。恶性肿瘤的生长可侵犯神经或与之粘连，术中解剖并保留面神经，则因其上有肿瘤细胞附着，术后导致复发。丁鸿才等提出用液氧冷冻恶性肿瘤切除后面神经的分支，可使癌细胞受到致命的破坏，最后失去活力而死亡。而面神经受冷冻后虽有破坏，但经过一段时间后仍可恢复功能，这样既能根治肿瘤又为保留面神经主要分支和功能探索出一条新路子。本例患者中由于肿瘤位于腮腺深叶，与面神经关系密切，术前考虑多形性腺瘤可能性大，术中冰冻结果不明确，所以采取了保存面神经的腮腺全切术。在今后的治疗过程中，腮腺孤立性纤维瘤可以采取在正常腺体内切除肿瘤，保留面神经的原则。
三、点评
对腮腺肿物术前诊断的正确与否是其治疗效果优劣的关键所在。通过病史、临床检查、甚至是治疗性的诊断等仅可作出初步诊断。目前许多文献提出综合性诊断的观点，它绝非是几种手段的简单相加，而应根据病情，选择性的综合运用，并要科学地制定出检查程序。笔者认为，可首先采用B超检查，确定肿瘤有无占位、大小及其性质。当然亦可作CT检查，或检测血清中IgA[20-21]（头颈部肿瘤者明显高于正常人）。总之，要综合运用各种手段提高术前诊断率。腮腺肿物治疗除外科手术为主要方法外，对于一些恶性肿瘤患者，应配以术前或术后进行化疗、放疗或全身免疫支持疗法，以达到巩固疗效的目的。对于一些失去了手术机会及特殊的病理类型患者，只可采用放疗或化疗。对于一些炎性肿物则可通过正规的抗炎或抗痨治疗，并非都要手术。针对腮腺孤立性纤维瘤的诊断，其术前确诊的难度很大，但作者通过自己的心得体会，提示我们术前B超检查时，在结果显示与常规多形性腺瘤等其他良性肿瘤中稍有不同时，一定要提高警觉，必要时可以进行CT或MRI检查，这时通常应进行增强，在不同加权期会有不同的表现，对我们术前能够在诊断时考虑孤立性纤维瘤有很大的帮助。虽然从手术方案来说，该病与普通腮腺良性肿瘤治疗例如腺淋巴瘤无特别大的区别，但在某些情况下，比如本病例中，如果在术前我们了解这种病，并可以确诊的话，患者腮腺深叶及部分腮腺浅叶还是可以保留的，因为孤立新纤维瘤基本很少复发。当然，本病的确诊还需要免疫组织化学染色才能最终确诊，但我们有理由相信，随着我们对腮腺孤立性纤维瘤的进一步了解的加深，未来可以减少此种病人不必要的一些损失，为患者提供更好的服务。
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