《金匮要略》笔记2｜续伤寒篇—霍乱

~ 霍乱篇原被宋人归入《伤寒论》中，为保持《伤寒论》六经辨证的完整性，倪师将此篇归入《金匮要略》。

一、何为霍乱？

上吐下泻就叫霍乱，与今之西医病名之霍乱有别，是西医抄了中医的名词。“霍乱”之名最早出现在《汉书·严助传》：“夏月暑时呕泄 霍乱 之病相随属者是也。”《黄帝内经·素问·六元正纪论》亦有：“太阴所至，中满， 霍乱 吐下。”《灵枢》中对霍乱的定义是：“太阴厥气上逆，名之 霍乱 。”

基本观念是：中国北方很少见霍乱，多生于南方，出现在春分至秋分期间，冬天无霍乱。

天地之六气中，少阳为相火，少阴为君火，这两个火配合到太阴的湿，火和湿夹杂在一起，产生霍乱。北方很冷，冬天也很冷，故不会生此病。当我们知道病因后，去湿去热就是治病的思路了。

二、霍乱的症状

发热、头痛、身疼、恶寒，看似太阳证，太阳有三证：中风(有汗，桂枝汤证)、温病(项背项几几，葛根汤证)、伤寒(恶寒，全身骨节痛，麻黄汤证)，现在兼有吐和利，就是霍乱了。故 霍乱的症状是：有太阳表证兼有吐利 ，包括食物中毒。

伤寒脉一定是浮紧，现在脉是微涩，病由阳转入阴，由表入里时必下利。一般来说，当病人出现呕吐下利时，病在肠胃里，过去的中医是不去治他的，让他胃气自己恢复即愈。 如何知道胃气恢复了？ 病人有便意却一直在排气，代表肠子开始蠕动了，食物在小肠里还未到大肠，所以会放屁。这是外来的病，如吃坏肚子，一般人都能自愈，但重症病人一旦吃坏肚子，可能就要了命。

如果排气后仍不排便，是阳明证了。 阳明便秘有两种 ：一种是一段段堵在中间，大便细细的如鞭子；另一种是一大块堵在中间，只有水能通过边上的细缝，出来是下利，舌苔必黄，脉必数、实，小便必黄，天枢穴拒按。这种情况两周内会好，这是因为阳明经尽止于二周。

病入阳明无死症，阳明初证是葛岑连汤证，无便秘、微利或肚子痛，便秘后开始转承气汤证，上述两种都是腑病，阳明病另有经病，即白虎汤证，燥热、口渴、胃口非常大。阳明证只见热证无寒证。

下利之症如转热后，大便必硬。如果大便硬而胃口好，这是回到阳明证，表示会自愈，否则，病不在阳明。这段告诉我们： 病有无在阳明，以有无胃口为依据 。阳明证有胃口，阳明经病的白虎汤证更是胃口太好。

三、治霍乱的几个处方

正常人是空灵的，好比空虚的天空，才会有思考、灵感、志向。食物从口入，从谷道排出，有进有出，若只进不出就会产生实，就不是空灵的状态，所以大便一定要保持通畅。食物这一进出过程必须要有肠胃的津液才能完成，如果哪一天津液丧失了，大便便堵在肠子里。

如果下利很久突然停止了，代表肠子里已无东西可利，病人又出现恶寒脉微小无力，代表心脏搏动的力量不够，摩擦力小，心脏火很弱，故身体感觉冷。

为什么中医常问病人手脚是冷还是热？ 心脏被设计好，刚好把血送到四肢末梢，脚指头最远。如果你的脚指头是冷的，中医就已经知道你的心脏磨擦力不够，冷到极限就是膝盖，所以用桂附增加磨擦力。

人身上有 三阴骨 ：头顶的囟骨、耳后的智慧骨、膝盖骨，这三块骨头是离开母体后长出来的，所以刚出生的宝宝不会走路，膝盖骨到1岁左右才长好，囟骨关闭后才开始有记忆，智慧骨封起来后才有听力，这是人体骨之末端。冷到膝盖是极限，是四逆汤证。

脉微，代表恶寒是因为心脏力量不够，而非有表证，表证的脉必浮而紧，且病人会身痛。 痛来自压力 ：表受到寒后毛孔悬浮被封闭，汗无法透发，要出却出来，停在肌肉里。肌肉里的水本应循环，现在停下来堵在肌肉里，新水不断去推旧水，造成压力。

已经利止了，之后又开始下利时，这就危险了，表示病人到最后阶段，亡血，津液都没了，前面利的是肠胃里的津液，再利时是血里的津液了，此时救逆的处方就是四逆加人参汤了。

张仲景用人参时是要救阴，同时存胃液，若胃气没有了，就走人了，救逆时用人参是1两2两的用。四逆汤是温阳救逆第一方，功能起死回生，多用于 心脏衰竭 之危症时。

生附子加强心脏的搏动力量，一下去血液通到四肢未梢，一吃下去手脚即开始热起来。

病人霍乱吐利不止时，出现头痛、发热、身体疼痛、病家多热又欲饮水者，给予 五苓散 。如果是寒多而不饮水者，表示里寒湿重，此时给予 理中丸 。

除了热多欲饮水外，五苓散的主证是小便不利，因为新的水无法取代旧的水，水停在皮肤表面，而中焦无水，皮表的水无法回头，肠胃里没有水，很口渴，想喝水，但喝下去后又吐掉，因为身上已经有很多水，故五苓散还可治婴儿吐奶、全身水肿。临床上得水则吐，便是五苓散证。

五苓散中： 泽泻 把全身表水收集到中焦， 茯苓 通利三焦的水，入中焦， 猪苓 下焦，泽泻、茯苓、猪苓三味把全身水集中到膀胱里， 桂枝 强心强肌肉，桂枝的强心是增加血液循环，肉桂的强心是加强心朦的喷射力。白术茯苓健脾，脾藏意，肾藏志，志是志向，意是意念、注意力，孩子学习不能集中注意力时，就要强脾了，健脾除了开胃口外，还有意的层面。 白术 去湿，配合桂枝入肌肉，泽泻把肌肉里的湿收集过来，到中焦交给茯苓，茯苓再交给猪苓，小便排出。

伤寒治则是：当有表症时，必先解表。而今有伤寒症但兼有吐利时，就不可解表。

五苓散之功在能将表之寒水引回体内，再自小便排出，使得新水能取代旧水，故能止渴 。

理中丸能去里寒湿同时补足肠胃的津液，是治疗肠胃寒湿之主要处方，补泻兼顾。 寒的定义是：一息小于四至，速度变慢。用丸剂时取其药缓力专。干姜温胃，生姜散胃中积水。干姜、灸甘草去里寒，白术去湿，人参把肠胃津液补回来。轻症时可用党参代替人参，救逆时必须用人参。

丸不及汤，汤法是八碗煮三碗。 脐上动悸或心悸 是肾气引起，肾水回逆到心脏，去白术加桂枝； 脐下动悸 用茯苓； 呕者 去白术加生姜； 下利者 再加白术，白术去湿，把肠胃的水导入膀胱小便出，利不止时用利尿，但必须确定需要止利；腹中津液不够(非便秘)引起的痛加人参； 寒者 加重干姜；寒湿严重时引起 腹胀满 ，加炮附子去下焦的寒，因为白术只能去湿，干姜只能去胃里的寒。服汤后再喝一碗热稀饭，微盖衣被，让寒湿慢慢出来。

这里是说里症之吐利好了以后，如果病家还有身痛等表症时，我们就该帮他解表，解表用桂枝汤就可以了。痛在皮肤用麻黄汤，痛在肌肉用桂枝汤，痛在骨头关节用附子汤。用到桂枝汤，病人一定有汗， 临床上肌肉痛用桂枝汤加玉竹 ，疗效很好。

常人：心脏搏动产生热，中医定义为火，肺法象天，寒、色白，心肺平衡时为常温，人不会怕冷怕热。

上吐下利汗出，津液不够了。当肺的津液不够时，无法制衡心脏的热(火克金失去平衡)，心脏的火往上走，便有发热现象，身体会感觉冷。因为正常人的心火是往下走，进入小肠，心和小肠都是火，火往下到四肢末梢，心火到手指，小肠火到脚趾。现在火往上走，手脚会冷。冷水不动，津液又不够，便出现抽筋，这是四逆汤证。

常人，阳要被阴封存在里面，故背摸上去是冰的，并随四季变化而变化，外界越热时，阴在外面越盛。而里面的容量又是固定的，当阴入里时阳只能往外走，呈现出内寒外热的症状，此热非高烧的热，而是阳往外走了。这个阳是心臓搏动产生的动能，这时脉必微欲绝，用四逆汤救逆。

用到四逆汤一定是寒症，即心脏搏动力量弱，摩擦力小，不够热，但频率还在，西医没有寒热观念，光测心率是不够的。

遇到吐无可吐、利无可利的阶段时，病人必虚汗出不止，因为里阴已极虚，无法固阳，仅存之阳外出，故可见汗出，此时四肢已经无阴可以滋润，又无阳可以伸屈，所以四肢会拘急不解，脉当然微细欲绝，这是通脉四逆汤加猪胆汁汤证。

用猪胆汁取代人胆汁，去帮助肠胃消化。生附子一枚约3钱，救逆时最多用到4钱，救回来后逐渐减到2钱。甘草本甜，灸后焦苦，故灸甘草入心和脾，干姜温胃，猪胆汁化肠胃宿食(急救时才用，平常无需用，无猪胆用羊胆代替)。

这是说按照前面所说的用四逆汤后吐利停了，再服用桂枝汤发汗后，病人的脉已正常了，但吃饭后肠胃消化还不好，这是因为病体刚恢复过来，肠胃之气尚虚故也，所以病人恢复时要注意饮食，先喝点稀饭或白水煮面加点葱白，盐也不要放，更不可吃肉，让肠胃慢慢恢复就好了。

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