心脏猝死 在医学里如何解释?
作者&投稿:宰屠 (若有异议请与网页底部的电邮联系)
猝死在医学上的解释及其现象
开放分类: 疾病
概述
心脏猝死是当前心血管病学中一项重要的研究课题。发达国家心脏猝死发生率很高。以美国为例,年心脏猝死45万例,相当于每日1200例,占各种自然死亡原因15~20%。北京心血管病人群监测协作组1988年报道1984年在总死亡1995人中冠心病死亡为159人(均为40岁以后),男性1小时内猝死率为22.2/10万,女性为7.7/10万。随着20年来各类心血管病发生比重的变化,冠心病人增多,心脏猝死的发病率也会增加。
猝死指突然发生的自然死亡。心脏血管、呼吸系统、中枢神经系统疾病、代谢障碍、药物、酗酒、出血、过敏及中毒都可以导致猝死,但是以心血管疾病居多。世界卫生组织曾规定发病24小时内为猝死,则心脏猝死占75%,仍有1/3左右为非心脏猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内,则心脏猝死率占90%,排除了许多非心脏病病因。
病因病理病机
表5-1列举了几种可以引起猝死的心血管疾病。其中冠状动脉心脏病(冠心病)占半数以上。对于冠心病猝死的机制、诱因、防治等研究资料较多,本节将主要论及这方面的问题。其他原因的心脏猝死发生率较少,研究不够详尽,已知的病理生理与冠心病猝死相似。
表5-1 心脏猝死的病因
一、先天性心脏异常
1.先天性窦房及房室传导系统病变
2.房室旁路(预激综合征)伴发快速性心律失常
3.先天性(家族性)长Q-T间期综合征
二、其他心脏病
1.心肌炎,急性
2.心肌病,尤其是肥厚性心肌病
3.原发性传导系统的退行性病变
4.冠状动脉病
急性心肌梗死
慢性供血不足
心脏破裂
5.心脏瓣膜病,如二尖瓣脱垂,主动脉瓣狭窄
三、心脏肿瘤
四、心包填塞
尸检材料示猝死者多有严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄。在169例猝死者,管腔狭窄程度≥75%,而涉及3支动脉者占103例(61%),涉及1~2支50例(30%),不及75%狭窄者仅9%,Bashe等121例猝死中有陈旧性心肌梗死者70例(57%),陈旧性合并新鲜病变38例(31%);只有新鲜病变仅15例(12.4%),尚有36例(29.8%)无心肌梗死病变。临床资料与病理所见一致,在抢救生存的患者中心电图示急性心肌梗死改变者不及20%。Cleveland诊所追查500例轻度及无冠脉病病人,按年·1000人口计,即使冠脉狭窄≤50%,其猝死机率高于无冠脉病者10倍。
病理资料说明冠心病猝死多发生于严重狭窄的患者,然而不等同于心肌梗死,更不是急性心肌梗死。因此在预防和治疗上是不同的。
临床表现
虽然猝死例数随年龄而增加,因为冠心病人随年龄而发病多。但是按年龄百分比,猝死率在65死以下的年龄组中占50%以上,在65岁以上低于50%,说明中年是多发期。
患者多无前驱症状,或仅有乏力、胸闷、心悸等不特异的感觉,容易被人们所忽略。剧烈的体力活动不是常见的诱因,半数以上发生在一般活动时候。
急性心肌梗死的早期(发病1周内),可能发生危险的室律失常及猝死,若能及时抢救生存,预后较好,再犯机率很低(2%)。一小部分急性患者突然意识丧失,呼吸不规则,脉搏和血压不可测知。心电图记录开始心搏正常,随后心室活动减慢,P波消失,QRS波群增宽呈现心室自搏心律后心搏停止。此种心电-机械脱节发生于大面积梗死或心脏破裂。
美国流行病学调查,急性心梗恢复两周后到半年之内也是不稳定的时期,再梗及猝死率8.9%, 7~30月4.4%,31~54月3.7%。另外有819例在急性期发生过短阵室速,住院后期病死率3~20%,两年病死率达25%。这阶段发生猝死抢救生存,以后再犯机会较大(图5-1)。
图5-1 心梗3年内病死率在各种室早组的情况复合室早组
病死率高,简单室早与无室早组的死亡情况
相同,说明简单室早对预后的影响较少。
猝死多发生于院外,事先也没有明显的症状。在推广了动态心电图和监测病房后对发生当时的情况才有所了解。心电图记录证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱。Pandis与 Morganroth(1982年)报道收集的72例猝死心电图,终末心律心快速性室律失常占绝大多数(90.3%)。其中室颤54例(75%),室速演变为室颤11例(15.3%),只有7例(9.7%)是缓慢性心律失常,如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。
动物实验制造冠脉缺血-再灌模型,在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动。这些电活动振幅低而不规则,称为破裂的电位。程序刺激诱发室速及(或)室颤前,碎裂电位时间延长甚至占据了整个舒张期。用多电极标测缺血区,可以记到不完整的碎裂电位迂回往返的路线,证明缺血性室速及(或)室颤是折返的机制,是心肌电不稳定的结果。
临床上也可以见到心电不稳定的现象。动态心电图示原发性室颤前,室性期前收缩(室早或成串的室性搏动增多。用导管电极标测心室内膜,程序刺激诱发室速之前也能记到心内膜碎裂电位,在发生中心的碎裂电位也是延续大半个舒张期。)
治疗
心脏猝死者的生存决定于能否获得及时的抢救,Copley等比较了及时和不及时获得复苏的效果(表5-6)。猝死发生5min内成功地复苏者,住院生存率、心脏功能和中枢系统受到损伤的程度都与晚迟复苏有明显的不同。故自70年代初在一些猝死高发国家开展了群众性复苏技术的培训,经过数年的努力,猝死的生存率有很大的提高。
表5-6 复苏时间早晚与预后的关系
早期复苏
晚期复苏
肺动脉舒张末压kPa(mmHg)
2.0(15)
3.9(29)
心排血指数(1/min·m2)
3.1
2.2
CRK (iu/1)
501
5700
人工呼吸(时)
2
53
住院日期(天)
19
31
昏迷率(%)
29
92
生存率(例)
6/7
6/12
(选自 Copley et al.:Circulation 1977,56:901)
猝死发生后的复犯机会很高,多年来学者致力于预防研究。预防的对象是有高危因素和有过猝死史的病人。措施是用抗心律失常药物控制紊乱的心律,或用非药物手段消除心电不稳性。
一、抗心律失常药物的应用
Furberg和May于1984年复习了1971~1983年间文献上报道的7组应用抗心律失常药物的心肌梗死后患者,分别为146~630例,随诊4~24个月,用药有苯妥英钠、室安卡因,慢心律及安搏律定。用药组与对照组比较,上述4种药物没有减低总死亡数的作用,其中四组报道用药组的死亡率比对照组为高,可能药物还有致心律失常的不良作用。长期用药但疗效不肯定的原因是多种的,其中之一是疗效标准不易掌握。公认的有效标准是不再发生室速及(或)室颤,但在相当长的一段时间不发生,一旦发生很突然缺乏预兆性的征象,此时才知道药物无效,而患者已再犯一次危险的心律失常。为了在较短时间内找出有效地控制再发的药物,近年来利用心电生理检查选择用药。
药理电生理学检查指导室性心律失常用药的理由是:①心脏猝死主要为室颤、室速,及由室速演变的室颤;②上述心律失常的机制为折返激动,故半数到4/5以上的病人可在程度调搏时诱发;③在发作时用药中止或能用药防止诱发,说明该药有效。药理电生理检查结果可以重复。Ruskin等对65例进行检查,5天后重复检查,其中61例(94%)两次检查对同一种药物的反应完全一致。有四组报道(表5-7)心电生理检查指导用药的结果。在平均1年3个月的随访中,坚持口服有效药物能减少危险室律失常的发作。反之,检查中未能找到有效药物,择机用药的结果是室律失常复犯很多。小部分患者(第四组中5例)都是自行停药或改用其他药物后发生的。
药理电生理学检查固然疗效好,但因其是创伤性检查,不易推广应用。有的学者主张先用心电图监测或动态心电图仪观察,药物是否能够减少危险因素的室早数目,或抑制短阵室速发作,仅将侵入性检查适应于效果不好的顽固病人。
在电生理检查中,对IA类型药物反应最好,防止诱发率达20%~50%;即使不能完全防止诱发,也能减慢室速率,改善血液动力学的影响。长期口服普鲁卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果,复发率低於10%。双异丙吡胺有负性变力作用限制其长期应用,尤其室速/室颤患者往往伴有左室功能障碍。IB型的慢心律或室安卡因疗效不满意。IC型、Ⅲ型药物效果较好,但又有致心律失常的副作用。除少数外,Ⅱ型或Ⅳ型药物很好,有防治作用。室速或室颤的药物用量一般较大,故目前多主张联合用药,以增强其药理作用,减轻其不良反应。在没有合用禁忌时,各种类型药物均可合用。
表5-7 电生理检查诱发VT/VF后静脉给抗心律失常药物
作 者
能 够 控 制
不 能 控 制
例数
复发
随诊月份
例数
复发
随诊月份
Ruskin等,1982
36
2(5%)
18
11
4(36%)
15
Kehoe等,1982
5
0
14
9
7(78%)
9
Roy等,1983
24
4(17%)
18
9
3(33%)
16
Horowitz &
30
5(17%)
21
20((95%)
Josephson,1979
二、手术切除室速起源病灶
对于药物控制不满意的室律失常可以考虑手术治疗。多数室律失常发生在冠心病的基础上,20余年前曾以切除室壁瘤治疗顽固的室律失常,结果不满意。冠状动脉搭桥或者同时切除室壁瘤,大概可以控制30%~50%患者。心电生理检查利用标测等时激动图发现室速的折返顺序,可以找到最早激动起源的部位。起源的部位总是在缺血区的周边部,该处纤维虽然不正常但仍存活。周边部健康和病变细胞交错,造成折返激动有利条件。
病人可以先经药理电生理研究,选择有效药物。若没有合适的药物则是手术治疗的适应证。因为这类型病人以后复犯室律失常的机会是很大的。手术中诱发室速,标测心外膜面及心内膜面,在电生理检查的指导下切除室壁瘤及其周边的心内膜,包括最早激动的组织。手术创伤并不导致心律失常,因为手术切除了折返环的起始部分及其传导径路的主要部分,剩下的心内膜面和它下面的浦倾野纤维比较健康,有比较均匀一致的电生理性能,不再发生折返心律。美国宾州大学医学院的附属医院较早进行标测指导下的手术,多数病人切除室壁瘤外同时做了搭桥术。手术死亡率9%(9/100例)。91例中89例在术后1~3周再次电生理检查,70例的室律失常不能被诱发。再能诱发的患者中13例经选择药物检查,原来无效的药物又能控制室律失常。晚期死亡19例,其中猝死3例,剩下的16例中9例心力衰竭,3例再次心肌梗死,肺炎、肺动脉破裂、感染败血症、心脏缺血区破裂各1例。统计示5年生存率为60%。
应用冰冻-60℃,损毁传导和应激不一致的组织,可能操作较简单,也可以处理位于手术难于切除的组织,如间隔、乳头肌、或瓣环附近的组织。
法国的一组学者采用心内膜环切术,切断折返激动传出的可能途径。内膜环切到外膜下,沿着病变周围的组织,使即使室律失常发生也不会传出到正常心肌。初步成功率达73%,手术死亡率也有9%。缺点是心肌损伤大,可能影响左室功能。
三、埋入性自动除颤起搏器(AICD)
埋藏式终止室速或室颤的电子设施问世10年。1985年AICD用于临床。它是集程序调搏控制室速和自动除颤功能于一的装置。由于猝死初始由室速演变室颤居多,此装置既可同步转复室速,不成功时则释电能通过电极导管除颤。电能量>20J时成功率高,病人没有痛苦,容易耐受。Winkle等157例室律失常的猝死,装置后再犯病死率大为降低,为14%(22例)。AICD对防治猝死是一个有前途的设施,仍存有多方面需要改进的问题,如电源、导管电极、程序等。
心脏猝死是当前心血管病学中一项重要的研究课题。发达国家心脏猝死发生率很高。以美国为例,年心脏猝死45万例,相当于每日1200例,占各种自然死亡原因15~20%。北京心血管病人群监测协作组1988年报道1984年在总死亡1995人中冠心病死亡为159人(均为40岁以后),男性1小时内猝死率为22.2/10万,女性为7.7/10万。随着20年来各类心血管病发生比重的变化,冠心病人增多,心脏猝死的发病率也会增加。
猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定;发病后6小时内死亡者为猝死;多数学者主张定为1小时。各种心脏病都可导致猝死,但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。
(1)病因 引起猝死的常见病因有:①各种主血管疾病中心冠心病、心肌梗死、心室颤动、心肌病等多;②药物中毒或过敏;③电解质紊乱,尤其是血钾过高或过低;④手术及麻醉意外;⑤其他如潮水落石出、电击伤、暴怒、恐惧、大喜、大悲等。
(2)临床表现 主要表现有:①突然意识丧失,大动脉搏动消失,面色苍白、紫绀,财是可有抽搐;②心凌晨消失;③呼吸停止、瞳孔散大、反射消失。
(3)抢救 猝死的抢救处理:诊断一经成功,立即就地抢救,争分夺秒,进行心肺复苏术。
心脏性猝死是指因心脏原因引起的无法预料的自然死亡。该病具有发病突然,进展迅速,不可预料,死亡率高等特点。患者在猝死前可以有心脏病症状表现,如在猝死前数天至数月有些患者可出现胸闷、气促、疲乏及心悸等非特异性症状。但也有相当数量的患者在猝死前可能无任何不适症状,却以猝死作为首发表现。
预防心脏性猝死是心血管疾病预防的一个重要组成部分。目前,心血管疾病预防理念和模式已发生很大转变,开始从重点对疾病下游与终末期救治转向疾病上游预防。研究表明,心血管疾病是生活方式疾病,是与不健康生活方式,如吸烟、不合理饮食、热量过剩、缺乏运动等所导致的冠心病、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖相关的疾病。虽然,疾病致残和致死的后果出现在中老年期,但疾病起病却在青少年期就已开始。因此,最有效的心脏性猝死预防应该是从青少年抓起,从疾病源头治理,改变生活方式,控制糖尿病、高血压、血脂异常,从而避免心血管事件的发生。
孟钩曲克: 心脏猝死系指由于各种心脏原因所致的突然死亡.可发生于原来有或无心脏病的患者中,常无任何危及生命的前期表现,突然意识丧失,在急性症状出现后1小时内死亡,属非外伤性自然死亡,特征为出乎意料的迅速死亡
回民区19452656477: 心脏性猝死定义是怎样的? ?
孟钩曲克: 心脏性猝死(suddencardiacdeath)是指由于心脏原因引起的自然死亡,患者无任何可能导致死亡的前兆.患者过去有或无心脏病史,在急性症状开始的lh内发生心脏骤停(WHO原先规定24h内,Kuller采用症状发生后2h内死亡),导致脑血流的突然中断,出现意识丧失,如抢救不及时将发生生物学死亡.发生心脏性猝死患者能成功复苏的机会很小,在美国成功复苏的概率低于30%.心脏骤停(cardiacarrest)是指心脏射血功能的突然终止,导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动(简称室颤),其次是缓慢性心律失常或心脏停搏、持续性室性心动过速.
回民区19452656477: 什么是心源性猝死 - ?
孟钩曲克: 你好,我是石家庄平安医院肿瘤科郄大夫 心源性猝死 心脏性猝死可发生于许多种心脏病,但以冠状动脉硬化性心脏病为最多见,其中有一部分是急性心肌梗塞;大部分虽无新发生的心肌梗塞,但有冠状动脉狭窄.对心脏性猝死的研究目前还处...
回民区19452656477: 心脏猝死是怎么回事 - ?
孟钩曲克: 就是心脏的冠状动脉因各种原因引起的阻塞,导致心肌大面肌缺血.而引起的心脏骤停,叫心脏猝死.一般是在受情绪影响,或受到刺激时的心脏病患者中有这种情况.只有心血管变窄的患者才会出现这种情况
回民区19452656477: '猝死'是什么意思? - ?
孟钩曲克: 医学定义:①1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为:急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡.目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内.②世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死.
回民区19452656477: 什么叫猝死啊 - ?
孟钩曲克: 猝死就是指意外的,非意料中突然的死亡,在世界卫生组织组织即WHO的标准是24小时之内的死亡叫猝死.很多的心血管专家认为心血管是猝死的主要原因,而且心血管导致猝死比较危险又比较快,所以就把心血管病导致猝死叫做心源性猝死或心脏性猝死.又因为这种猝死的突发性和意外性,专家就将心脏性猝死限定在1小时以内出现的死亡叫做猝死,这就是猝死的时间标准.