治疗失眠能否减轻抑郁症患者的自杀观念？
医用脉搏指南
REST-IT研究表明，与安慰剂相比，唑吡坦控释剂型(CR)能更有效地改善伴有失眠和自杀念头的门诊抑郁症患者的睡眠，主要受益者为基线重度失眠患者。
此外，虽然在使用SSI评估自杀意念时，唑吡坦CR与安慰剂相比不能显著降低患者的自杀意念，但在使用C-SSRS时，该研究得到了积极的结果，重度失眠患者受益更显著。
并非所有使用SSRI的门诊抑郁症患者都需要与助眠药物联合使用。但如果使用短期、少量的助眠药物，不仅失眠症状有望得到更好的改善，而且可能更快地降低自杀的观念，尤其是对于那些严重失眠的患者。
在精神科门诊工作多年的医护人员往往有一个直观的印象。——那些“睡不好”的抑郁症患者，自杀的风险特别高。事实上，大量研究表明，失眠是自杀念头、行为和死亡的高危因素。但是，有针对性地使用睡眠辅助药物(如唑吡坦)治疗失眠是否真的能降低抑郁症患者的自杀风险，尚未有随机对照研究进行调查。
证据表明，与没有企图自杀的人相比，企图自杀的人往往解决人际问题的能力下降，以及注意力、工作记忆和执行功能受损，这些问题有望通过改善睡眠来解决。然而，另一方面，镇静剂和睡眠辅助药物本身与自杀风险的增加显著相关。因此，助眠药物对失眠和抑郁症患者自杀意念的净效应需要进一步分析。
研究简介
为了评估唑吡坦控释剂(CR)是否可以缓解门诊失眠患者的自杀想法，奥古斯塔大学佐治亚医学院的威廉斯卡尔麦考尔及其合作者进行了一项名为“通过治疗失眠缓解自杀想法”(REST-IT)的随机对照研究。这项研究发表于9月20日《美国精神病学杂志》(AJP，影响因子13.655)。
REST-IT研究是一项为期8周的多中心随机双盲平行组安慰剂对照研究。该小组成立于2012年11月。所有受试者均为抑郁症门诊患者，有失眠和自杀念头，年龄18-65岁，未使用任何精神药物至少一周(氟西汀要求4周)。基线24项HAMD总分20分，失眠严重指数(ISI)总分>7分，MMSE24分24分，自杀意念量表(SSI)。排除标准包括精神分裂症、酒精和药物滥用等。
这些受试者被随机分为唑吡坦CR组或安慰剂组。在为期8周的治疗中：
抑郁症方面，SSRI开放标签用于治疗抑郁症；默认使用氟西汀20mg/d，但如果受试者有强烈的个人偏好，可以使用舍曲林50mg/d或西酞普兰20mg/d。如果在治疗4周后HAMD的总得分仍然>15，则当前的SSRI剂量可以加倍。
失眠，受试者睡前使用12.5mg唑吡坦CR或安慰剂。然而，在招募期间发生了一个小插曲：2013年2月，FDA发布指南，规定女性使用唑吡坦CR的起始剂量不得超过6.25mg；之后招募的受试者也遵循这个规律，一开始用6.25mg，如果治疗一周后失眠没有明显改善，再加到12.5mg。
在随机分组1、2、4、6和8周后，研究人员对患者进行了评估。主要观察指标为患者自杀意念的强度。首先使用SSI，然后是C-SSRS。SSI是一个自评量表，有19个问题，分数从0到38不等。分数越高，自杀观念越严重。得分3表示20年内自杀风险将增加5倍以上(HR6.6)。C-SSRS是其他人的自杀量表。自杀概念强度项的评分范围为1-5分，5分表示患者有自杀计划或企图。
次要结果包括睡眠参数、抑郁严重程度、绝望、健康相关的生活质量、不良事件等。具体的研究设计和统计方法详见原文。
研究成果
总共103名受试者被随机分为两组：51名唑吡坦CR组和52名安慰剂组。女性64人，平均年龄40.5岁；使用氟西汀、舍曲林和西酞普兰的受试者分别为95、3和5人。
基线时，共患广泛性焦虑症和创伤后应激障碍的受试者比例分别为40%和28%。受试者的抑郁和失眠程度普遍较高。
改善失眠
图2ISI得分的组间差异；红色：唑吡坦铬；蓝色：安慰剂(麦考尔WV等人，2019年)
首先，唑吡坦CR显示出即时的促进睡眠作用，这反映在通过最小二乘估计ISI评分优于安慰剂组(11.2比13.8，p=0.004)。值得注意的是，轻中度失眠患者(SSI总分8-21，53分)使用唑吡坦CR后睡眠无明显改善；然而，对于重度失眠患者(SSI总分>21，N=50)，唑吡坦CR的表现明显优于安慰剂(平均差异=-5.23，SE=1.43p<0.001).
此外，唑吡坦CR在睡眠潜伏期等一系列睡眠指标上也显示出数值优势。
自杀概念的改进
当使用SSI评估自杀概念时，唑吡坦CR组和安慰剂组之间没有显著差异(SE=0.8395%CI=-2.19，1.08；科恩的d=-0.11)，研究中心对这个结果没有影响。但是，在调整其他抑郁症状后，自杀概念得分的降低与失眠的改善呈正相关。在治疗结束时，唑吡坦CR组和安慰剂组分别有61%和57%的受试者的SSI总分为0。
图2使用C-SSRS评估自杀概念时各组之间的差异；红色：唑吡坦铬；蓝色：安慰剂(麦考尔WV等人，2019年)
当使用C-SSRS评估自杀概念时，唑吡坦CR的表现明显优于安慰剂组(p=0.035)，Cohen的d=-0.26。与失眠症状相似，与轻中度失眠患者相比，基线重度失眠患者在接受唑吡坦CR治疗后具有数值优势。
其他疗效结果
随着治疗的进展，唑吡坦CR组和安慰剂组的抑郁症状和CGI-S评分均有显著改善(P<0.001)，但两组间无显著差异。
无望感、生活质量、对睡眠、噩梦等的病态信念和态度。与治疗前相比，两组均有显著改善，但两组间无显著差异。仅在CGI-I评分上，唑吡坦CR显示出优于安慰剂(p=0.022)。
不良事件
唑吡坦CR组和安慰剂组无死亡或自杀未遂。在唑吡坦CR组和安慰剂组中，分别有61%和71%的受试者发生非严重不良事件，发生率从高到低依次为感冒症状、流感、恶心、腹泻和头痛。
此外，在研究结束后2周内进行电话随访，发现两组的失眠和自杀观念的改善效果甚至在停药后仍持续存在。
结论
REST-IT研究表明，唑吡坦CR联合SSRI治疗可以更好地改善伴有失眠的门诊抑郁症患者的睡眠问题，主要受益者为基线重度失眠患者。用SSI评估自杀意念时，唑吡坦CR不能显著降低患者的自杀意念。然而，当使用C-SSRS时，该研究得到了积极的结果，严重失眠的患者受益更显著。基于C-SSRS，唑吡坦CR对自杀概念的益处是轻微的(平均差异=-0.41，SE=0.21)。
当使用不同的评估工具时，会得到不同的结果。目前，还没有研究比较SSI和C-SSRS在随机对照研究中的相对表现，因此很难确定应该优先选择前者还是后者。目前发现两个量表在评价自杀意念强度上有显著的相关性，但可能侧重于自杀意念的不同成分。
一般来说，SSRI对一些客观睡眠指标有不利影响；然而，在这项研究中，两组受试者都报告说他们的睡眠状况有所改善，尽管一些客观指标实际上有所恶化。这种现象可能与抑郁改善后患者对睡眠的评价更积极或安慰剂效应有关。
除了疗效，这项关于安全性的研究结果也很重要。首先，随机对照研究似乎能够安全地分组并保留那些有自杀倾向的抑郁症患者，并且这些患者对研究的依从性相当令人满意；而且，受试者的自杀观念在随机对照研究的环境下并没有恶化，提示在精神药物的研究中完全排除有自杀观念的门诊患者似乎没有必要。
REST-IT研究也有局限性，比如有更明显自杀倾向的患者不在群体中；但总的来说，这项研究带来了一些有益的临床启示。比如SSRI单药治疗可以改善失眠症状(而不是指标)和自杀倾向，所以并不是所有的门诊抑郁症患者都需要联合睡眠辅助工具；但如果使用短期、少量的助眠药物，不仅失眠症状有望得到更好的改善，而且可能更快地降低自杀的观念，尤其是对于那些严重失眠的患者。
文献索引：麦考尔WV，本卡RM，罗森奎斯特PB，等。通过失眠治疗减少自杀意念(REST-IT):一项随机临床试验。精神病学硕士。2019年9月20日：appiajp201919030267。doi:10.1176/appi.ajp.2019.19030267[印刷前的Epub
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