医保病房里的“任性患者”

~ 1.夜查发现住院病人未住院

　　今年7月底，南宁市社保局的工作人员在一次例行夜间检查中发现，南宁广济高峰医院某科室7名在社保信息系统登记住院的参保病人，检查时间不在医院。

　　明明是住院，为何不见人影？值班医生解释称，7名病人中，有的病人说医院环境不好回家睡觉去了，有的有事请假了，有的说回家洗澡换衣服去了。

　　据南宁市社保局定点管理科负责人介绍，虽然医院找出各种理由解释，但夜间病人不需要住在医院，说明病人可以日间治疗后回家休息，属于不符合住院条件标准却收治病人住院的违规情况。

　　根据《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》，医保医师被查实不符合住院条件标准收治病人住院的，被扣4分，所涉及的医师暂停医保服务资格3个月。这7名病人治疗涉及的3.8万元医疗费用，医保统筹基金不予支付。

　　8月28日，记者联系南宁广济高峰医院办公室了解情况，但该院未对此作出回应。

　　2.有时是医院违规，有时是病人任性

　　记者了解到，住院期间病人晚上回家住，并非只是一家医院的独有现象。有的属医院违规，有的是因为病人不服从医院管理。

　　据一家驻邕三甲医院的工作人员介绍，各家医院都会有规定，不允许病人住院期间外出过夜，但仍会出现一些病情较轻的或离家近的病人私自外出或者回家的现象。有时候，个别医生也会通融。如果病人强行要求外出，或者干脆自己偷偷跑出去，医院也没有办法强制病人，只能登记汇报。整体看，这也是许多医院都会遇到的管理难题。

　　另一家三甲医院的一名医生说，关于住院病人不能外出过夜的规定，入院时就会告知病人并签署一些告知单。医生和护士会按规定去查房、填写检查记录，若发现病人不在科室或医院，会做好记录上报医院相关部门。市民甘女士说，她在一次住院时自行外出回家吃饭，没过多久护士就打电话来催她回院，如果她不回院，护士就不能交接病人下班。

　　“参保人住院治疗与门诊治疗，在医保结算和支付方式上有所不同。”南宁市社保局定点管理科负责人说，将不符合住院条件标准的参保病人收治住院，属违规行为。医保基金有其使用规则，为确保医保基金的安全，社保经办机构对各类违法违规情况都会严查严处。

　　3.不合理用药、过度检查等也属违规

　　在严查违规行为方面，社保经办机构也面临不少挑战。比如医院众多，未必能及时检查到违规情况。8月28日晚间，记者前往南宁市埌东片区某医院走访就看到，该院住院楼7楼一间病房的一个床位空置，病人并未在此过夜。病友称，该病床的病人晚上不来住院，白天才来治疗。

　　南宁市社保局工作人员介绍，以往的检查中发现不少违规违法行为。比如，不合理用药、不合理检查，医院给病人做的检查、用药和诊断没有关系；分解住院，住院患者一次住院治疗尚未痊愈或未达到出院状态，却已经被办理了多次出院、住院手续，各种入院、出院检查重新来一轮；办理冒名顶替住院，用他人医保信息为另一名病人办理住院手续并结算等。

　　以违规手段比较隐蔽的过度检查来说，有的患者确实需要通过更多的检查来进一步确诊，但医学也有其规范的临床路径，医保医师应该按医学规范科学合理地开展诊疗服务。

　　4.多种检查方式保障基金安全

　　医保基金是参保人的“救命钱”，违规套取医保基金损害参保人的利益。为此，南宁市社保局也采取多种方法和措施保护医保基金的安全。如采取日常检查、年度检查、网上稽查、夜查、专项检查、联合其他相关单位一起检查以及受理举报投诉等多种方式，对定点医疗机构进行检查。此次发现的南宁广济高峰医院违规行为，就是在例行夜查中发现的。

　　即使是例行检查，也并非都事先通报。该负责人说，许多时候，确定要检查的医院后，工作人员到了医院再联系医院方面，然后现场检查、核对住院名单和病人住院情况。此外，南宁市社保经办机构还通过智能审核系统，对医保医生所开处方进行事前提醒——医生开的医疗服务或药物超出诊疗规范或医保范围，弹出一个提示，医生可以根据患者病情决定强行通过或放弃。此后，医保经办机构会对这些处方进行事后审核，提升监管的质量和效率。

　　医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：

　　（1）查实不符合住院条件标准的；

　　（2）查实挂床住院的；

　　（3）查实分解住院的；

　　（4）查实拒收、推诿参保病人住院的；

　　（5）提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；

　　（6）将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。

　　医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：

　　（1）编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；

　　（2）串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；

　　（3）办理冒名住院治疗的；

　　（4）将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；

　　（5）将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；

　　（6）故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；

　　（7）允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；

　　（8）被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。

　　处理措施：

　　年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付；

　　年度内累计扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付；

　　年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付；

　　年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。

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巩留县13154302454： 特需病房的定义是什么?报销吗?什么是特需病房?在特需病房定义内的 ？
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巩留县13154302454： 阅读下面文字,完成小题.(共20分)草莓的香气[英国] 西蒙·凡·布伊巴黎,在籍籍无名的佛格洛德大街上,伯纳德医院八楼的病房里,九号床的病人除了... - ？
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巩留县13154302454： 普通病房转到重症监护室医保报销吗 - ？
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巩留县13154302454： 特需医疗是什么,怎么买到合适的特需医疗险 - ？
姓看纬欣： 有去医院看过病的朋友可能会发现医院会有特需门诊和特需病房,这种特需医疗的就诊条件通常优于普通就诊.实际上,曾经的特需医疗是特殊阶层的专属,对于我们老百姓不开放,也非常神秘,现在的特需医疗已经可以对普通民众开放.接下...