壹心理｜认知行为疗法（3）

~ 【本节主题】

认知行为疗法治疗的主要过程

【本节简介及学习收获】

本节主要来介绍的是认知行为治疗的主要治疗过程，包括帮助来访者了解认知行为疗法的工作方式、教会来访者与自动化思维辩论、做好个案记录和结束治疗。

通过深入学习，你将对认知行为疗法治疗的主要过程，有进一步的了解。

【你将听到】

【思考作业】

去看一看本书196页到198页个案记录的模板，然后依照这个个案记录模板的标准，去尝试写或者改写你的一个个案记录。如果你还没有开始做咨询工作的话，也没有关系，你可以尝试写一个想象的个案记录，可以以你自己或者是你周围熟悉的人相关的议题为内容基础。

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大家好，我们上一节讲了认知行为治疗的前期过程，包括一些准备工作和开始进行评估和概念化工作过程。那我们今天这节课，主要来介绍的是认知行为治疗的主要治疗过程。

认知行为取向的咨询工作，往往是以一些有心理教育性质的材料和谈话开始的。认知行为疗法其中一个基本原则就是，要帮助来访者了解认知行为疗法的基本工作方式和原理，甚至帮助他们自己成为自己的咨询师。就像我们之前讲的，在个案概念化中我们要帮助来访者，看到自己的那个认知行为模型是什么样子的。

这个心理教育的部分，具体是什么内容呢？这个要依据来访者求助的问题而决定。比如你的来访者的主诉议题是和社交焦虑有关的，那么这个心理教育可能就是，教育来访者什么是社交焦虑、社交焦虑包括一些什么样的症状、它产生的原因有哪些、人群中有多大比例的人是有社交焦虑的……

咨询师也可以去找一些辅助的资料，比如说社交障碍、抑郁症、焦虑症等，这些都有系统的自助手册，可以推荐给来访者来辅助咨询工作。

需要注意的是，这个心理教育的部分不是一个非常生硬的、咨询师单方面讲课的过程，而是一个在来访者提问和讨论中逐渐去进行的心理教育。咨询师要尽量满足来访者的需要，让来访者感受到你是能够观察到他的状态，理解他的需求的。

在认知行为疗法的咨询工作当中，另外一个很重要的部分就是要建立一个来访者问题的等级表。以社交焦虑的来访者为例，那么就要去建立一个社交情境的列表，看看有哪些情景会引发来访者不舒服的主观感受、哪些场景会引发来访者回避的行为。

比如说，进行即兴演讲，给这个场景的不舒适程度的打分是95分；在课堂上被提问，不舒适的程度的打分是80分；和同事一起午餐，不舒适的程度打分是70分等等。具体这个工作表格是什么样子的，书里144页有一个案例，大家可以去看一下。

那么这样的一个清单就可以指导，什么样的场景是需要咨询师和来访者一起去聚焦工作的，可以改善他日常生活的感受的。之后就可以借助这样的一个清单表格，来帮助来访者做一些行为实验，或者是自我暴露的训练。

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我们之前有强调过，认知行为疗法的咨询工作中非常重要的一点，是帮助来访者学习，最终成为自己的咨询师，能够不断地去意识、矫正、重建自己的信念和思维。那么其中一个很重要的部分就是学会和自己的自动化思维进行辩论，这个部分来访者需要从和咨询师的谈话中逐渐习得。

咨询师需要教会来访者什么叫做理性反应，就是来访者采用在认知重建过程当中学到的知识和方法，来让自己保持专注和理性的态度。

以这个社交焦虑的来访者为例，当他去参加让他感到焦虑的社交场合时，比如要去发表演讲或者是和别人一起共进午餐的时候，要能够运用自己的理性认知，去理解当时发生的情形，帮助自己平静下来。

一种可能的理性反应的例子是，“我不可能在完成任务之前就已经知道结果了”。就是让来访者在应对让他们感到焦虑、引起负面情绪反应到场景当中，提醒自己对情境的感受和反应。

这个时候咨询师需要给来访者布置的一个作业就是，尝试监控自己的一些自动思维，然后尝试和这些思维进行辩论。

比如当社交焦虑的来访者在学校发表演讲的时候，自动思维是“我肯定会搞砸的，我肯定会让大家都很失望的”，当这样的一些自动思维出来的时候，来访者要学习去监控和意识到它们，并且提醒自己“我不可能在这个事情发生之前，就确定是一个糟糕的结果”。

还要能把这些过程记录下来，在下一次咨询的时候，可以跟咨询师进一步地讨论。在这个过程中，来访者就可以逐渐认识到，他的一些自动思维和一些负面的信念不是不变的法则，来访者应该去质问挑战它们，去看看它们是否真的合理。那么在监控自己的自动思维，并且挑战改变它们的过程当中，来访者可能会有一些不一样的体验。

有时候咨询师没有要求，来访者也会主动地去做一些体验。比如说在没有做好准备的情况下，去上课看看会发生什么。那么通过这样的一些做法，就会逐渐地有一些信念的改变，那这就是认知重建起作用的过程。

咨询师还有一个很重要的任务就是，和来访者一起去检查他的作业。这个检查作业的过程，重点不在于来访者写了多少，或者他的语句是不是特别的详细，而在于那些关键的点，有没有被记录下来、有没有体现出来访者在引起负面情绪和思维的情境中，以及他对这件事情的反思是什么样子的。

在去讨论这些作业体验的过程当中，咨询师也可以给来访者提供更多的思考方向和不同的可能。

来访者有可能会在一些情境中卡住，比如很典型的对于一个社交焦虑的来访者，他可能很担心的一件事情就是，如果他没有准备好事先要说些什么，那他在一个谈话里面就会很尴尬，就会陷入沉默。他不知道这种情景下，能够如何和自己的这种思维辩论，如何告诉自己理性反应是什么。

那么这个时候，咨询师就可以给他提供一些理性反应的选择，比如说帮助来访者认识到会谈是双方的，会谈中的另一方也对维持对话有一定的责任。这就是咨询师必须要发挥自己的创造性思维的过程。

来访者在完成作业，挑战自己的自动思维和感受，然后再回到咨询中，去和咨询师一起回顾作业的体验感受，并且在咨询师的帮助下看到更多的选择，和思维的可能性，然后再继续尝试暴露，去挑战自己的思维，这样一个循环往复的过程，就是帮助来访者去进行认知重建的一个过程。

在这个过程当中，来访者尝试去思考和挑战的情形，可能会难度越来越大，或者是说越来越复杂，那么这个过程就会是一个逐级递进的、帮助来访者重新建立信念的过程。

在这个过程当中，咨询师还需要做的一件事情就是，跟随着来访者的变化去不断地调整咨询目标和个案概念化，以及咨询计划。来访者的问题清单上可能有一些问题已经得到了缓解和改善，那么咨询工作和讨论的重点可能就要转移了。

比如说，之前来访者的咨询工作重点是工作里面的人际交往，那如果他现在在工作中人际交往的焦虑减少的话，可能重点就会转移到他的家人关系。这是一个咨询师跟着来访者走的过程，去探索感受来访者想要重点谈的议题是什么，然后和来访者一起去调整咨询的工作目标和重点。

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这个时候咨询师需要注意的是，一定要做好个案记录。一方面法律和伦理责任要求我们一定要做好这件事情，另外一方面呢，良好的咨询工作临床效果也是依赖于个案记录的。

要记住个案记录，不只是给自己看的，在一些情况下法律会要求咨询师把个案记录递交给相关的人员。如果来访者要求的话，他也是有权阅读个案记录的。所以咨询师就要非常简要清晰地、完整地记录自己的咨询工作会谈。有一句话叫做“如果没有记录就没有发生”，所以去记清楚你做了该做的，没有做不该做的，是很重要的一点。

咨询记录有几种比较典型的模板，在这本书里推荐的模板是DAP模板。DAP模板包括三个部分：资料data，评估assessment和计划plan。

所谓资料就是来访者的一些客观信息，之前会谈中做的作业做了什么事情，咨询中发生了什么样的对话，等这样的一些客观的资料。

那么评估呢，就是咨询师对于目前咨询工作的观察和评价，来访者在咨询工作中有怎样的进展，目前的咨询方式和技术，对来访者的帮助程度如何等等。

最后一个部分计划，就是咨询师计划在接下来的一段时期，比如说一周或者是一个月，想要用什么样的方式，去和来访者进行工作干预一些可能的方式和时间上的安排。

来访者的一些其他的材料，比如说他完成的家庭作业、自我监控表、记录单等等这样的材料，也是可以囊括进一段记录里面的。关于个案记录，在这本书的196页到198页有一个个案记录的模型例子，大家可以去看一看一个标准化的个案记录，是什么样子的。

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最后，我们再来简要介绍一下结束治疗这个部分。

结束对于认知行为疗法是很重要的，因为认知行为疗法是一种有时间限制的疗法，我们很需要在治疗的开始就让来访者知道，我们的咨询治疗工作有一个明确的结束点。

这个部分可能会给来访者带来一些压力，但是也会让他们更有动力，在规定的时间内去完成作业和做出改变。并且咨询师需要在最初的时候，就把结束拟定为非常积极的一步，让来访者理解到它不是一个可怕的、痛苦的事情，而是意味着来访者已经做好了准备，可以用他们新学到的技能来应对生活中的问题。

一般认知行为疗法的治疗方案里面，一共是15次左右的会谈。一般到了这个阶段，来访者就已经做了很多次暴露的作业，和对于自己认知行为矫正的过程，这个时候就可以让来访者自己去给自己布置任务和作业，看看他在什么方面，也许是可以去进一步探索和提高的。

咨询师也要帮助来访者去找到证据，帮助他们看到自己的改变，和自己能够成为自己的咨询师，在生活中调节自己的证据。

在结束的阶段，咨询师还需要做的是帮助来访者为未来设定目标。比如说，来访者想要找一份新的工作，那这其中是不是有一些细分的目标，比如去完成模拟面试、修改自己的简历、和领域里相关的人结交等等，去帮来访者细分他要做的事情的目标，让他能够自己在未来去实施。

咨询师还要帮助来访者，建立对未来现实的希望。有的来访者会有一些不切实际的期待，比如说咨询结束之后，他就不会有任何问题了。但其实很多议题是会一直跟随着他们的，可能是要用一生去相处、去解决这些问题。所以让他们认识到认知行为疗法，是在教给他们当问题出现时，去面对和处理问题的方式。这样的一个更现实的目标，也是能够帮助来访者继续处理治疗结束之后残留的问题，以及未来可能的问题的。

最后咨询师还应该跟来访者讨论，如果症状复发，他应该怎么办？咨询师可以帮助来访者去制定一张汇总表，把来访者在咨询工作中学到的，所有对他们有帮助的思维方向和技术都列在上面。

这样当他们感到自己在退行，有复发的时候，就可以看一看这些汇总表，帮助自己想起来，在认知行为疗法中学到的有用的东西。但有些时候，来访者可能的确需要多几次强化的治疗，甚至重新开始进入咨询关系，咨询师也需要让来访者知道，这也是可以实现的事情。如果他们真的需要重新来求助，也是被欢迎的。

那么这一节留给大家的课后作业就是，去看一看本书196页到198页个案记录的模板，然后依照这个个案记录模板的标准，去尝试写或者改写你的一个个案记录。如果你还没有开始做咨询工作的话，也没有关系，你可以尝试写一个想象的个案记录，可以以你自己或者是你周围熟悉的人相关的议题为内容基础。

这样大家可以熟悉一下写个案记录的过程，一开始你可能会觉得这个过程很难，但是如果多尝试几次，就会发现其实做个案记录的过程可以非常的流畅。

好，这节课就到这里，我们下节课见！

【领读心理咨询师】：王嘉悦

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