克罗恩病（CD）的营养支持：肠内营养还是肠外营养？
当我们评估一个患者是否需要营养支持时，我们经常使用这句话：“如果肠道有功能，就充分利用它”。可是在成年CD患者中，特别当疾病处于急性期时，这就成为了一个有争议的话题。
CD是一种广泛肠道炎症性疾病，严重程度不一。有的患者表现为轻微的活动性病变或者病变仅局限于一小段肠道，且药物治疗有很好的效果；而有的患者则表现为持续性中重度活动性病变，需要多次入院进行治疗，甚至还要通过外科干预切除病变肠段。这些患者也常常出现营养不良，需要营养支持。
CD患者是否需要营养支持，通常需要考虑以下几个因素：疾病活动和严重程度、药物治疗有效性、是否出现营养不良及营养不良的程度。下面我们将通过简要回顾一些相关的基本原理和证据，为CD治疗过程中的营养支持提供合理的指导。
CD和营养不良
在CD患者中大约有65~75％的患者出现营养不良。
导致营养不良的原因包括以下：
1、腹痛、恶心、腹泻导致经口摄入减少；
2、粘膜炎症或肠道切除相关的营养吸收障碍；
3、肠道炎症导致营养丢失；
4、急性慢性炎症导致机体代谢发生改变；
5、药物-营养相互作用。
在CD患者中的钙、铁、叶酸、维生素D、维生素B12等微量元素或维生素的缺乏可导致患者的生活质量降低。
选择营养支持的途径
营养干预的主要目标是纠正任何潜在的营养不良，并使营养素保持在正常水平。肠内营养对于炎症性肠病患者来说是优先选择的途径。极度恶心和呕吐、严重的腹泻或肠道吸收障碍、高流量肠外瘘及肠梗阻会阻止有效的采取肠内营养。
但急性期CD患者通常没有必要完全停止肠内营养。此外应注意同时存在的消化功能障碍，因为它们可加重患者的临床症状，同时也影响肠内营养的有效性。这些障碍包括：乳糖不耐受、肠易激综合征（IBS）、肠道梗阻导致的肠道细菌过度生长等。
肠内营养作为支持性治疗
CD患者优先考虑肠内营养。健康、平衡的饮食对于所有患者都是鼓励的。对于中重度营养不良的CD患者，可在饮食中应添加高蛋白、高热量的营养补充剂。对于重度营养不良的患者，存在再喂养综合征（re-feeding syndrome）的风险（再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等）。
这些患者需要住院接受营养支持并监测电解质。如果患者由于害怕饮食、厌食、恶心不能经口饮食时，可用鼻胃管或鼻空肠管给予肠内营养。在有肠道狭窄的克罗病患者中，低渣饮食已被证实能够降低小肠梗阻的发生率。
肠内营养作为主要治疗
在CD急性加重期，将肠内营养作为主要治疗手段，可以使患者疾病活动度下降。研究发现采用要素配方（由游离氨基酸、葡萄糖低聚物、低浓度脂肪组成）的肠内营养对激素耐药或依赖的CD患者具有高度的缓解率，多数患者营养状况改善并可以减少或停止激素的使用。
但肠内营养起效较慢，一般需要4-6周，所以一般成人CD的肠内营养用在免疫调节治疗无效或产生副作用的患者。患者应了解肠内营养的优劣，充分沟通。肠内营养配方不像平常饮食那样美味；而且起效较慢。肠内喂养管的放置可能会改善患者依从性和提高治疗的反应率。
虽然肠内营养能够使疾病缓解，但它并不能保证维持缓解，患者经肠内营养治疗缓解后，1年的复发率达到65％~100％，缓解后继续接受药物治疗是需要的。
肠外营养作为支持性治疗
术前肠外营养支持对克罗病病患者是有益的。前瞻性随机对照研究表明，在重度营养不良的CD患者中，围手术期给予至少7-10天的肠外营养，可以减少术后并发症的发生。
除此之外，一项回顾性性研究也表明，术前肠外营养可以减少CD患者术后并发症，且能够减少肠段切除长度。
肠外营养在CD中的适应症：
1、短肠综合征
2、严重的吸收障碍
3、高流量肠外瘘
4、肠梗阻
5、严重的呕吐和腹泻
6、胃肠道出血
7、严重的结肠炎
8、肠道缺血
肠外营养作为主要治疗
美国肠内肠外营养协会（ASPEN）共识认为，肠外营养在CD的诱导缓解中不起重要作用。肠外营养给患者带来很多的风险，因此它不是一种合适的治疗方法。肠道休息并使用肠外营养作为主要治疗方法的适应症是高流量肠外瘘，它可以因CD所导致，也可以因手术并发症而产生。
肠外瘘患者可以通过不进食减少瘘量，有利于瘘的闭合。肠外瘘患者瘘管闭合后，建议继续维持肠外营养7天再恢复经口进食。外科手术后的肠外瘘治疗效果要好于CD本身所导致的肠外瘘。
总结
营养支持的主要目标是纠正CD患者的营养不足，肠道途径是提供这种支持的优先选择途径。通过饮食调整和使用膳食补充剂是一种较为普遍的做法，特别对那些轻至中度营养不良的患者。肠内营养作为CD急性发作期的主要营养支持手段，可有效减少患者免疫抑制药物的使用，同时能够纠正患者的营养不良。
肠外营养在CD的治疗中重要性不及肠内营养。CD的肠外营养的适应症与其他非炎症性肠病患者类似。营养支持的应用，无论是肠内或肠外营养，都需要医生和患者的良好沟通。
营养支持不耐受和副作用经常发生，而当这些情况出现时需要临床医生及时处理，避免进一步加重。营养治疗对大多数CD人的来说是非常重要的，是治疗的重要的组成部分，如果合理地使用营养支持，则能够有效地提高患者的治疗效果和生活质量。
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